類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　西醫(yī)病因、病理

　　(一)病因

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)及遺傳相關(guān)的自身免疫病。感染和自身免疫反應(yīng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中心環(huán)節(jié)，而遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌和環(huán)境因素增加了患者的易感性。

　　(二)病理

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛�膜炎�?/P>

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病多因稟賦不足、感受外邪引起關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)的痹阻，不通而痛。病位在關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，與肝腎有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)臨床特點(diǎn)

　　多以緩慢、隱襲方式發(fā)病。受累關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)最常見，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)。

　　(二)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　1.晨僵　經(jīng)夜間休息后，晨起時(shí)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬、膠黏著樣感覺，一般持續(xù)1小時(shí)以上。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短反映滑膜炎癥的嚴(yán)重程度。

　　2.疼痛與壓痛　疼痛及壓痛往往是出現(xiàn)最早的表現(xiàn)。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。

　　3.腫脹　呈對(duì)稱性，以腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最常受累。

　　4.關(guān)節(jié)畸形　多見于較晚期患者，可為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞造成的纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，也可為關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或半脫位。常見的有手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形，紐扣花畸形等。

　　5.關(guān)節(jié)功能障礙　美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將其分為4級(jí)：①Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和工作;②Ⅱ級(jí)：能生活自理，并參加一定工作，但活動(dòng)受限;③Ⅲ級(jí)：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動(dòng);④Ⅳ級(jí)：生活不能自理。

　　(三)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　類風(fēng)濕結(jié)節(jié)　是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，多在關(guān)節(jié)的隆突部位及皮膚的受壓部位，常提示疾病處于活動(dòng)階段。

　　類風(fēng)濕血管炎　重癥患者可見出血性皮疹，或指(趾)端壞疽、皮膚潰瘍、鞏膜炎等。

　　肺　多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有X線片異常改變。

　　心臟　可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　1.血象　有輕度至中度貧血�；顒�(dòng)期血小板可增高，白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常。

　　2.炎性標(biāo)志物　血沉和C反應(yīng)蛋白(CRP)常升高，并且和疾病的活動(dòng)度相關(guān)。

　　3.自身抗體檢測(cè)

　　(1)類風(fēng)濕因子(RF)：70%患者IgM型RF陽(yáng)性，其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。

　　(2)抗角蛋白抗體譜：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)等，對(duì)早期診斷有一定意義，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。

　　4.關(guān)節(jié)滑液 正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過3.5ml，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)滑液增多，微混濁，黏稠度降低，呈炎性特點(diǎn)，滑液中白細(xì)胞升高。

　　5.關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查

　　(1)X線平片：對(duì)RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很重要。初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)的X線片，早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松(Ⅰ期);進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄(Ⅱ期);關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變(Ⅲ期);晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直(Ⅳ期)。

　　(2)CT及MRI：它們對(duì)診斷早期RA有幫助。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　典型病例按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共7項(xiàng)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(≥6周);②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié);⑥手和腕關(guān)節(jié)的X線片有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄;⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常的陽(yáng)性率<5%)。

　　上述7項(xiàng)中，符合4項(xiàng)即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　(二)藥物治療

　　1.非甾體抗炎藥(NSAIDs) 是臨床最常用的RA治療藥物。

　　2.改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)及免疫抑制劑

　　(1)甲氨蝶呤(MTX) 是目前治療RA的首選藥之一。

　　3.糖皮質(zhì)激素

　　4.植物藥制劑

　　(三)外科治療

　　中醫(yī)辨證論治

　　(一)活動(dòng)期

　　1.濕熱痹阻證

　　證候：發(fā)熱，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關(guān)節(jié)腫痛以下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或有關(guān)節(jié)積液，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：四妙丸加減。

　　2.陰虛內(nèi)熱證

　　證候：午后或夜間發(fā)熱，盜汗或兼自汗，口干咽燥，手足心熱，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：丁氏清絡(luò)飲加減。若兼濕熱者，當(dāng)合以三妙散清熱祛濕。

　　3.寒熱錯(cuò)雜證

　　證候：低熱，關(guān)節(jié)灼熱疼痛，或有紅腫，形寒肢涼，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)或數(shù)。

　　治法：祛風(fēng)散寒，清熱化濕。

　　方藥：桂枝芍藥知母湯加減。

　　(二)緩解期

　　1.痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證

　　證候：關(guān)節(jié)腫痛且變形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛處不移，皮膚失去彈性，按之稍硬，肌膚紫暗，面色黧黑，或有皮下結(jié)節(jié)，肢體頑麻，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。

　　方藥：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。

　　2.肝腎虧損，邪痹筋骨證

　　證候：形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，骨節(jié)煩疼、僵硬，活動(dòng)受限，筋脈拘急，或筋惕肉瞤，腰膝酸軟無力，眩暈，心悸氣短，指甲淡白，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。

　　治法：益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。

　　方藥：獨(dú)活寄生湯加減。