心絞痛

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病中醫(yī)病因主要為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，在這些病因的作用和影響下，發(fā)生臟腑功能失常，心脈痹阻而發(fā)胸痹。

　　本病病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。本病是以氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰為本，血瘀、寒凝、痰濁、氣滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)病證。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀

　　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型心絞痛的五大癥狀特點(diǎn)如下：

　　1.部位 主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。

　　3.誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。

　　4.持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，很少超過(guò)15分鐘。

　　5.緩解方式 休息或舌下含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　心電圖

　　可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，是診斷心絞痛最常用的檢查方法。

　　靜息時(shí)心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

　　心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mV，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)活動(dòng)平板或踏車。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80毫秒)持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

　　心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷。

　　冠狀動(dòng)脈造影

　　對(duì)冠心病具有確診價(jià)值。主要指征為：①可疑心絞痛而無(wú)創(chuàng)檢查不能確診者;②積極藥物治療時(shí)心絞痛仍較重;③中危、高危組的不穩(wěn)定型心絞痛擬行血管重建治療者。

　　一般認(rèn)為，腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　診斷要點(diǎn) 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

　　分型

　　穩(wěn)定型心絞痛(穩(wěn)定型勞力性心絞痛)

　　不穩(wěn)定型心絞痛主要包括：

　�、俪醢l(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛)。

　　②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。

　�、垤o息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。

　�、芄Ｋ篮笮慕g痛：指AMI發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

　�、葑儺愋托慕g痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。

　　鑒別診斷

　　急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或同時(shí)有異常Q波(非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移和/或T波改變)。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快、心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白l或T、CK-MB等)增高。

　　西醫(yī)治療

　　發(fā)作時(shí)的治療

　　1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

　　2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

　　(1)硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)92%的患者有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。

　　(2)硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。

　　中醫(yī)辨證論治

　　心血瘀阻證

　　證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)、代。

　　治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　痰濁閉阻證

　　證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：通陽(yáng)泄?jié)�，豁痰開痹。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。

　　陰寒凝滯證

　　證候：卒然胸痛如絞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。

　　治法：辛溫通陽(yáng)，開痹散寒。

　　方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

　　氣虛血瘀證

　　證候：胸痛隱隱，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱或結(jié)、代。

　　治法：益氣活血，通脈止痛。

　　方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

　　氣陰兩虛證

　　證候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃�心煩多�?mèng)，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)、代。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

　　方藥：生脈散合炙甘草湯加減。

　　心腎陰虛證

　　證候：胸悶痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

　　方藥：左歸丸加減。

　　心腎陽(yáng)虛證

　　證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，腰酸無(wú)力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

　　冶法：益氣壯陽(yáng)，溫絡(luò)止痛。

　　方藥：參附湯合右歸丸加減。