第五單元　傳染性非典型肺炎

　　●最重點(diǎn)是什么?

　　1.病原體

　　2.臨床分期及各期主要表現(xiàn)

　　3.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征

　　一、病原學(xué)

　　SARS冠狀病毒屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜的RNA病毒。

　　二、流行病學(xué)

　　1.傳染源：患者、受感染的動(dòng)物

　　傳染性隨病程進(jìn)展而逐漸增強(qiáng)，發(fā)病后2周左右傳染性最強(qiáng) 。老年人及有基礎(chǔ)病患者，較易感染且易成為超級(jí)傳播者。

　　2.傳播途徑

　　呼吸道飛沫傳播 ，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。

　　3.易感人群

　　人群普通易感。 收治患者的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、共同居住者等與患者密切接觸者為高危人群。

　　4. 流行特征

　　此次SARS流行于冬春季;主要發(fā)生于人口密度較大的都市;農(nóng)村地區(qū)病例甚少;有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象;以青壯年(20-49歲)為主，兒童發(fā)病率低于成人。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～14日，一般為2～l0天。

　　1.癥狀

　　起病急，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，持續(xù)性高熱，熱程為1～2周�？砂橛形泛�、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力，可有咽痛、咳嗽。多為干咳 。重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　2.體征

　　常不明顯 。部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液體征。

　　3.臨床分期

　　(1)早期　病初1～7天。發(fā)熱伴感染中毒癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部有陰影出現(xiàn)。

　　(2)進(jìn)展期　病程的8～l4天甚至更長。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～l5%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。

　　(3)恢復(fù)期　體溫逐漸下降。臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，

　　四、輔助檢查

　　1.外周血象

　　血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正�；蚪档�;常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 (若<0.9×109/L，對(duì)診斷意義較大);部分患者血小板減少。

　　2.T細(xì)胞亞群檢測(cè)

　　主要是CD ₃ ⁺ 、CD ₄ ⁺ 和CD ₈ ⁺ 細(xì)胞降低 ，CD4/CD8比值一般無明最變化。T細(xì)胞亞群減低程度和動(dòng)態(tài)變化有助于判定病情輕重和預(yù)后。

　　3.血生化檢查

　　可有血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶的增高。部分患者可有腎功能改變。血?dú)夥治隹捎醒�氧分壓、血氧飽和度的降�?病情較重者血清pH值早期大多升高，呈堿中毒改變，晚期可發(fā)生代謝性酸中毒。

　　4.SARS—CoV抗體檢查

　　5.PCR技術(shù)：RT-PCR檢測(cè)方法，

　　6.病毒分離培養(yǎng)

　　7.影像學(xué)檢查

　　胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。陰影常為多發(fā)和(或)雙側(cè)改變，部分病例短期內(nèi)融合成大片狀陰影。

　　五、診斷

　　具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件 。

　　根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部x線影像學(xué)改變，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)，排除其他類似的疾病，可以做出SARS的診斷。

　　六、治療

　　目前尚缺少特效治療。臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

　　1.一般治療與病情監(jiān)測(cè)

　　2.對(duì)癥治療

　　(1)高熱者給予冷敷、酒精擦浴、物理降溫或使用解熱鎮(zhèn)痛藥。

　　兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥，以防引起Reye綜合征。

　　(2)咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。

　　(3)有心、肺、肝、腎等器宮功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。

　　(4)腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

　　3.糖皮質(zhì)激素的使用

　　目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。

　　應(yīng)用指征如下：

　　（1）有嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃。

　　（2）X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大＞50%且在正位胸片上病灶面積占雙肺總面積的1/4以上。

　　（3）達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.抗病毒治療

　　有待進(jìn)一步確定，多數(shù)專家認(rèn)為利巴韋林(病毒唑)有較好效果，每日劑量應(yīng)在800～900mg為宜，療程3～7天。用藥期間應(yīng)注意血紅蛋白及紅細(xì)胞的變化。

　　5.其他療法

　　免疫制劑，如胸腺素等可能對(duì)改善機(jī)體免疫功能有一定作用�；謴�(fù)期血清療法是否有效尚待驗(yàn)證。

　　6.重癥SARS治療原則

　　大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對(duì)重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。

　　七、預(yù)防

　　(一)管理傳染源

　　1.早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療患者。

　　2.對(duì)確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應(yīng)在指定的地點(diǎn)按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離治療。

　　同時(shí)滿足以下條件時(shí)方可出院：

　　①未用退熱藥物，體溫正常7天以上；

　　②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；

　　③胸部影像學(xué)有明顯吸收。

　　3.對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例，條件許可時(shí)應(yīng)在指定的地點(diǎn)或家中接受醫(yī)學(xué)觀察、檢疫，檢疫期一般為14天。

　　(二)切斷傳播途徑

　　(三)保護(hù)易感人群

　　研制SARS-CoV疫苗，以積極主動(dòng)預(yù)防SARS。