四、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷

　　急性重型肝炎診斷標準：

　�、� 既往無同型病原肝炎病史;

　�、� 起病2周內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;

　�、� 有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點或淤斑等出血傾向;

　�、� 高度乏力、納差，黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;

　�、� 凝血酶原活動度低于40%。

　　亞急性重型肝炎診斷標準：

　　以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。

　　慢性重型肝炎診斷標準：

　　具備以下三點中的兩點可以診斷：

　�、� 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上;

　�、� 無臨床肝病史(隱匿發(fā)病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病體征和(或)慢性肝炎的實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果;

　�、� 出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

　　病原學(xué)診斷

　　甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性;

　　乙型肝炎以下任何一項陽性可診斷為HBV感染

　�、傺�清HBsAg陽性;

　�、谘�清HBV DNA陽性;

　　③血清抗-HBcIgM陽性;

　�、芨蝺�(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

　　丙型肝炎血清HCV RNA

　　或抗HCV陽性。

　　丁型肝炎HDV Ag陽性

　　HDVIgM陽性

　　戊型肝炎抗HEVIgM陽性

　　習(xí)題

　　1.女，40歲，既往健康。5天前無明確誘因出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、食欲不振伴尿黃，明顯乏力。實驗室檢查：ALT 740 u/L，TBIL 58μmol/L。該患者診斷應(yīng)考慮為 B

　　A.淤膽型肝炎

　　B.急性黃疸型肝炎

　　C.急性重型肝炎

　　D.亞急性重型肝炎

　　E.急性無黃疸型肝炎

　　2.男性，44歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性9年，ALT時有增高(慢性肝炎基礎(chǔ))。近3周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血，近2周尿少。查體：神清，撲翼樣震顫(+)，化驗：ALT 176 U/L，TBIL 432 μmol/L，PTA 38秒(對照13秒)，該患者應(yīng)診斷為 C

　　A.病毒性肝炎乙型亞急性重型

　　B.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是 C

　　A.血小板減少

　　B.毛細血管脆性增加

　　C.凝血因子合成減少

　　D.肝素樣物質(zhì)增多

　　E.骨髓造血功能受抑制

　　4.下列檢驗中對重型肝炎診斷價值最小的是 B

　　A.血清膽堿酯酶活性明顯降低

　　B.血清ALT

　　C.血清膽固醇明顯降低

　　D.凝血酶原時間及活動度明顯異常

　　E.血清膽紅素明顯升高

　　5. 急性重型病毒性肝炎病理變化是 E

　　A.肝細胞發(fā)生碎屑狀壞死

　　B.肝細胞灶性壞死

　　C.毛細膽管淤膽

　　D.纖維組織增生

　　E.大量肝細胞壞死

　　6. 急性重型肝炎最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是 E

　　A.黃疸加深

　　B.腎功能障礙

　　C.出血傾向明顯

　　D.腹腔積液出現(xiàn)

　　E.兩周內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(肝性腦病)

　　五、治療

　　(一)慢性肝炎

　　1.按病情適當休息、合理飲食。

　　2.藥物治療：包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療。

　　抗病毒治療

　　干擾素(IFN)治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎;

　　丙型肝炎需加用利巴韋林;

　　不適用失代償性肝硬化患者。

　　核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎及肝硬化患者;

　　如拉米夫丁、阿德福韋、替米夫定、恩替卡韋等;

　　長期應(yīng)用可使HBV發(fā)生變異產(chǎn)生耐藥，應(yīng)定期檢測HBVDNA和肝功能。

　　(二)重型肝炎

　　采取支持、對癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

　　(1)一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

　　(2)抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法：可用肝細胞生長因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中靜脈滴注，療程一般為1個月。

　　(3)對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎功能不全的防治。

　　(4)人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展作用。

　　習(xí)題

　　重型肝炎應(yīng)用乳果糖的目的是 B

　　A.維持氨基酸的平衡

　　B.減少氨從腸道吸收

　　C.增加肝臟營養(yǎng)

　　D.促進肝細胞再生

　　E.恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)

　　急性重型肝炎防治肝性腦病措施中，哪項是不正確的 B

　　A.口服乳果糖

　　B.高蛋白飲食

　　C.給以六合氨基酸

　　D.脫水治療

　　E.給予左旋多巴治療

　　六、預(yù)防

　　1.控制傳染源：

　　2.切斷傳播途徑：

　　3.保護易感人群

　　(1) 主動免疫 ：

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　　(2) 被動免疫 ：

　　①暴露于病毒前或在潛伏期最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀，但對戊型肝炎無效。

　�、趯Ρ┞队贖BV的易感者，包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效價乙型肝炎免疫球蛋白( HBIG )。