細目五：原發(fā)性肝癌

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實，但肯定是促癌因素之一。

　　2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。

　　3.黃曲霉素

　　4.飲用水污染

　　5.其他 亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)均是可疑的致癌物質(zhì);肝小膽管中的華支睪吸蟲感染是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。

　　(二)病理

　　1.大體形態(tài)分型 巨塊型，結(jié)節(jié)型，彌漫型，小癌型。

　　2.細胞分型 肝細胞型，膽管細胞型，混合型。

　　3.轉(zhuǎn)移途徑 主要有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移 。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 。

　　2.肝大 肝呈進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。

　　3.黃疸 肝細胞損害或癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管所致。

　　4.肝硬化征象

　　5.全身表現(xiàn) 有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

　　6.轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　7.并發(fā)癥 ① 肝性腦病。 ② 上消化道出血。 ③ 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。 ④ 繼發(fā)感染 。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.腫瘤標(biāo)志物的檢測

　　(1)甲胎蛋白(AFP) AFP仍是肝癌目前特異性的標(biāo)志物和主要診斷指標(biāo) 。

　　(2)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)陽性率為90%，特異性達97.1%。

　　(3)異常凝血酶原(AP) 對亞臨床肝癌有早期診斷價值。

　　(4)α-L-巖藻糖苷酶（AFu） 陽性率為75%，特異性達90% 。

　　2.超聲顯像 超聲檢測可顯示直徑在2cm以上的腫瘤。

　　3.電子計算機X線體層顯像(CT) 可顯示直徑2cm以上的腫瘤。

　　4.X線肝血管造影 選擇性腹腔動脈和肝動脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。

　　5.放射性核素肝顯像 能顯示直徑在3～5cm以上的腫瘤。

　　6.磁共振顯像(MRI) 清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于診斷子瘤和瘤栓。

　　7.肝穿刺活檢 在超聲或CT引導(dǎo)下用細針穿刺，吸取病變組織進行病理學(xué)檢查。

　　8.剖腹探查 對疑似病例，經(jīng)上述檢查仍不能確診，如有可能，應(yīng)進行剖腹探查以爭取早期診斷及手術(shù)治療。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　①AFP >400μg/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者;

　�、贏FP≤400μg/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者;

　�、塾懈伟┑呐R床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶，能排除繼發(fā)性肝癌者。

　　(二)鑒別診斷

　　1.繼發(fā)性肝癌

　　2.肝硬化

　　3.活動性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)

　　4.肝膿腫 一般有明顯的炎癥表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯，白細胞計數(shù)升高，超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。

　　5.肝非癌性占位性病變 肝血管瘤、多囊肝、包蟲病等可用CT、放射性核素血池掃描、MRI、超聲檢查幫助診斷。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 。

　　手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者;

　�、诟喂δ艽鷥斄己�，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者;

　�、坌姆魏湍I功能良好，能耐受手術(shù)者。

　　2.放射治療 原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，目前趨向于聯(lián)合化療，同時結(jié)合中藥或其他支持治療，可顯著提高療效。

　　3.化學(xué)抗腫瘤藥物治療 肝動脈栓塞化療 (TACE)對肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 。

　　4.生物和免疫治療 在手術(shù)切除或化療、放療殺滅大量癌細胞后，應(yīng)用生物和免疫治療可鞏固和增強療效。

　　中 醫(yī)：

　　原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”、“癥”、“肥氣”、“鼓脹”、“癖黃”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機

　　本病由于肝氣不舒，脾失健運；氣滯血瘀，痰結(jié)成積；熱郁發(fā)黃，水聚成臌 等引起。病位在肝，損及脾土 。始于氣滯，發(fā)于血瘀，終歸氣血水互結(jié)于腹中。其病機可歸納為正氣虧虛，邪毒凝結(jié)于內(nèi) 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：兩脅脹痛，腹部結(jié)塊，推之不移 ，脘腹脹悶，納呆乏力，噯氣泛酸，大便不實，舌質(zhì)紅或暗紅，有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。

　　治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。

　　2.濕熱瘀毒證

　　證候：脅下結(jié)塊堅實，痛如錐刺 ，脘腹脹滿，目膚黃染，日漸加深，面色晦暗，肌膚甲錯，或高熱煩渴，口苦咽干，小便黃赤，大便干黑，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃膩 ，脈弦數(shù)或澀。

　　治法：清利濕熱，化瘀解毒。

　　方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

　　3.肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，積塊膨隆 ，形體贏瘦，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩脅隱隱作痛 ，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈弦細或細數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝，軟堅散結(jié)。

　　方藥：滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。

　　【習(xí)題】

　　1.患者老年男性，間歇性右上腹痛3個月。實驗室檢查：甲胎球蛋白320μg/L.為確診，應(yīng)作的檢查是

　　A.腹腔鏡

　　B.癌胚抗原

　　C.B超

　　D.肝功能

　　E.血小板計數(shù)

　　『正確答案』C

　　2.肝癌氣滯血瘀證的治法為

　　A.清熱解毒，活血化瘀

　　B.疏肝理氣，活血化瘀

　　C.健脾化濕，活血散結(jié)

　　D.解毒化濕，利水消腫

　　E.活血化瘀，解毒化濕

　　『正確答案』B

　　細目六：急性胰腺炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理、發(fā)病機制

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　急性胰腺炎的病因大多與膽道疾患、大量飲酒和暴飲暴食 有關(guān)。

　　(二)病理

　　1.急性水腫型 胰腺腫大，顏色蒼白，質(zhì)地堅實，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量壞死。

　　2.急性壞死型 胰腺腫大堅硬，可見灰白色或黃色斑塊脂肪壞死灶，出血嚴重時胰腺呈棕黑色并有新鮮出血點。脂肪組織壞死可累及周圍組織如腸系膜等，可見散在鈣灶斑。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)腹痛、腹脹：多為突然發(fā)生，特點：持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇

　　(2)惡心、嘔吐：頻繁發(fā)作，但嘔吐后腹痛不緩解

　　(3)發(fā)熱：

　　(4)其他：酸堿失衡、低血壓和休克

　　2.體征：

　　(1)水腫型體征較輕，可有上腹部壓痛。

　　(2)壞死型上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時全腹壓痛、肌緊張和反跳痛，并發(fā)膿腫時上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失�？梢娧�性胸水和腹水，黃疸。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)局部并發(fā)癥 主要是胰腺膿腫和假性囊腫 。

　　(2)全身并發(fā)癥 有敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、心力衰竭、彌散性毛細血管內(nèi)凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.淀粉酶測定：1 血清淀粉酶：起病后6～12小時開始升高，12～24小時達到高峰，一般持續(xù)3～5天后下降，超過500U（Somogyi法）即有確診價值。

　　2尿淀粉酶：升高較晚，下降較慢，持續(xù)1～2周，超過256U（Winslow法）或500U（Somogyi法）提示本病。

　　2.血清脂肪酶測定 ：此酶升高較晚，發(fā)病后48～72小時開始升高，可持續(xù)7～10天，急性胰腺炎時常超過1.5U（Cherry-Crandall），對就診較晚的患者有診斷價值。

　　3.C反應(yīng)蛋白(CRP)： 有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度，CRP>250mg／L提示廣泛的胰腺壞死 。

　　4.影像學(xué)檢查： CT對胰腺炎的嚴重程度有較大價值。

　　5.血常規(guī) 白細胞計數(shù)升高，嚴重者可有粒細胞核左移。

　　6.其他 血糖、血膽紅素、心電圖等都有價值。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，常可作出診斷

　　重癥病例具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、膿腫)和(或)器官衰竭。

　　有以下表現(xiàn)者當(dāng)擬診為重癥胰腺炎：

　　① 臨床癥狀出現(xiàn)煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；

　　② 腹肌強直、腹膜刺激征、兩側(cè)肋腹部皮膚棕-藍色斑（Crey-Turner征）或臍周皮膚棕-藍色斑（Cullen征）；

　　③ 實驗室檢查，血鈣顯著下降至2mmol／L以下，血糖>11.2mmol／L（無糖尿�。�，血、尿淀粉酶突然下降；

　　④ 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水。

　　五、西醫(yī)治療

　　本病起病急驟，輕癥患者經(jīng)3～5天積極治療多可治愈，重癥患者病情兇險。

　　1.監(jiān)護

　　2.維持水、電解質(zhì)平衡及抗休克 積極補充體液及電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂離子等)，維持有效血容量。壞死型患者常有休克，還應(yīng)補充血漿、白蛋白及全血。

　　3.抑制胰腺分泌

　　(1)禁食及胃腸道減壓。

　　(2)生長抑素 能抑制各種原因引起的胰液和胰酶分泌。

　　(3)H2受體拮抗劑。

　　4.解痙鎮(zhèn)痛 抗膽堿能藥物能減少胃酸與胰腺分泌，緩解平滑肌痙攣。

　　5.抗感染

　　6.抑制胰酶活性 適用于胰腺炎的早期。

　　7.并發(fā)癥治療 并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，使用呼吸機。有急性腎功能衰竭者�？勺魍肝鲋委�。

　　8.手術(shù)治療 出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者;并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹者;需解除膽道或壺腹部梗阻者;疑有腹腔內(nèi)臟穿孔、腸壞死者。

　　中 醫(yī)：

　　本病可歸屬于“腹痛”、“脾心痛”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機

　　本病起病急驟，多由暴飲暴食，酗酒過度，或情志失調(diào)，蛔蟲竄擾 導(dǎo)致氣機郁滯所致。

　　本病的病變以脾胃為主，與肝、膽關(guān)系密切 。其病機為氣滯、濕熱、積熱壅阻中焦，氣機不利，不通則痛 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.肝郁氣滯證

　　證候：突然中上腹痛，痛引兩脅，或向右肩背部放射 ，惡心嘔吐，口干苦，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或緊。

　　治法：疏肝利膽，行氣止痛。

　　方藥：小柴胡湯加減。

　　2.肝膽濕熱證

　　證候：上腹脹痛拒按，脅痛，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，目黃身黃，小便短黃 ，大便不暢，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù) 。

　　治法：清利肝膽濕熱。

　　方藥：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。

　　3.腸胃熱結(jié)證

　　證候：全腹疼痛，痛而拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉實或滑數(shù)。

　　治法：通腑瀉熱，行氣止痛。

　　方藥：大承氣湯加減

　　【習(xí)題】

　　1.患者，男，32歲。暴食后出現(xiàn)脘腹脹滿，疼痛拒按，身熱，口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃厚膩，脈洪數(shù)。實驗室檢查：血淀粉酶850索氏單位。治宜

　　A.柴胡疏肝散

　　B.龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯

　　C.大承氣湯加減

　　D.瀉心湯合膈下逐瘀湯

　　E.小承氣湯合四逆湯

　　『正確答案』C

　　2.急性胰腺炎相當(dāng)于中醫(yī)的何種疾病

　　A.心痛

　　B.真心痛

　　C.脾心痛

　　D.脾癉

　　E.膽脹

　　『正確答案』C