第四十二單元　痹證

　　細(xì)目一：概述

　　一、痹證的概念及源流

　　1.痹證的概念

　　痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。

　　2.痹證的源流

　　二、痹證與西醫(yī)病名的關(guān)系

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、痹證的常見病因

　　內(nèi)因：勞逸不當(dāng)飲食、失當(dāng)，跌仆損傷，老年久病。外因：感受風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪。

　　二、痹證的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化

　　痹證的病位，病初邪在經(jīng)脈、筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑。

　　基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻。病理性質(zhì)屬虛實(shí)相兼。

　　三、痹證日久出現(xiàn)的三種病理變化

　　痹證日久，痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形;或日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實(shí)相兼;或日久可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變，其中以心痹較為多見，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘�！�

　　細(xì)目三：診斷和類證鑒別

　　一、痹證的診斷要點(diǎn)

　　二、痹證與痿證的鑒別

　　鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀;

　　其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙情況，痿證是無力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而影響活動(dòng);

　　再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、痹證的辨證要點(diǎn)

　　一是辨邪氣的偏盛，二是辨虛實(shí)。痹痛游走不定者為行痹，屬風(fēng)邪盛;痛勢(shì)較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛;關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛;關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰;關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。一般說來，痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之邪明顯者為實(shí);痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛。

　　二、痹證的治療原則

　　治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則。分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。久痹正虛者，補(bǔ)肝腎、益氣血。

　　三、行痹、痛痹、著痹和風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛等證候的主癥、治法和方藥

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　1.風(fēng)寒濕痹

　　(1)行痹

　　主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。

　　治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

　　代表方：防風(fēng)湯加減。

　　常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草。

　　(2)痛痹

　　主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利。局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。

　　治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

　　代表方：烏頭湯加減。

　　常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪。

　　(3)著痹

　　主癥：肢體關(guān)節(jié)肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。

　　治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

　　代表方：薏苡仁湯加減。

　　常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川芎。

　　2.風(fēng)濕熱痹

　　主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

　　治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

　　代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

　　常用藥：石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂。

　　3.痰瘀痹阻證

　　主癥：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

　　治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。

　　代表方：雙合湯加減。

　　常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁。

　　4.肝腎兩虛證

　　主癥：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

　　治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。

　　代表方：補(bǔ)血榮筋丸加減。

　　常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜。

　　四、常見證候治療的加減變化

　　行痹，若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。

　　五、根據(jù)痹證疼痛部位不同加減用藥

　　六、蟲類藥和川烏、草烏等藥物在痹證治療中的應(yīng)用

　　痹證久病入絡(luò)，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類藥。

　　風(fēng)寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏、草烏等藥物。