第三十七單元　痰飲

　　細(xì)目一：概述

　　一、痰飲的概念及源流

　　1.痰飲的概念

　　痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。

　　2.痰飲的源流

　　《金匱要略》始有痰飲名稱，立專篇論述，并有廣義、狹義之分。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。

　　二、痰飲的分類

　　痰飲有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、痰飲的常見病因

　　內(nèi)因：飲食不當(dāng)(暴飲過量、恣飲冷水、進(jìn)食生冷)，勞欲所傷。外因：外感寒濕。

　　二、痰飲的基本病機(jī)及病機(jī)轉(zhuǎn)化

　　痰飲的病位在三焦、肺、脾、腎，三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。

　　基本病機(jī)為三焦失通失宣，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，陽虛水液不運(yùn)，水飲停積為患。

　　細(xì)目三：診斷和類證鑒別

　　一、各類痰飲的診斷要點(diǎn)

　　1.痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。

　　2.懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史。屬飲流脅下。

　　3.溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出或伴咳喘，屬飲溢肢體。

　　4.支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

　　二、痰、飲、水、濕的鑒別

　　痰多厚濁，無處不到，病變多端，屬陽邪，多因熱煎熬而成;

　　飲呈稀涎，多停于體內(nèi)局部，屬陰邪，多由寒積聚而生;

　　水為清液，每泛溢體表、全身，為陰類，但有陰陽之分;

　　濕黏而滯，發(fā)病緩慢，纏綿難解，屬陰邪，每與他邪相兼為患。

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、痰飲、懸飲、支飲和溢飲的辨證要點(diǎn)

　　1.辨標(biāo)本的主次：本虛為陽氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。

　　2.辨病邪的兼夾：痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者，初起若有寒熱見證，為夾表邪;飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。

　　二、本病總的治療原則

　　痰飲的治療以溫化為原則�！督饏T要略》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之�！�

　　三、痰飲、懸飲、溢飲、支飲等證候的主癥、治法和方藥

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　(一)痰飲

　　1.脾陽虛弱證

　　主癥：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦＃�心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。

　　治法：溫脾化飲。

　　代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。

　　常用藥：桂枝、甘草、白術(shù)、茯苓、半夏、生姜。

　　2.飲留胃腸證

　　主癥：心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿;或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔膩、色白或黃，脈沉弦或伏。

　　治法：攻下逐飲。

　　代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。

　　常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、大黃、葶藶子、防己、椒目、甘草。

　　(二)懸飲

　　1.邪犯胸肺證

　　主癥：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。

　　治法：和解宣利。

　　代表方：柴枳半夏湯加減。

　　常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。

　　2.飲停胸脅證

　　主癥：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見偏側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。

　　治法：瀉肺祛飲。

　　代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯加減或用控涎丹。

　　常用藥：葶藶子、桑白皮、蘇子、瓜萎皮、杏仁、枳殼、川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子、甘遂、大戟、芫花。

　　3.絡(luò)氣不和證

　　主癥：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延經(jīng)久不已，陰雨天更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。

　　治法：理氣和絡(luò)。

　　代表方：香附旋覆花湯加減。

　　常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡索、當(dāng)歸須、赤芍、沉香。

　　4.陰虛內(nèi)熱證

　　主癥：咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。

　　治法：滋陰清熱。

　　代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

　　常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑葉、地骨皮、甘草。

　　(三)溢飲

　　表寒里飲證

　　主癥：體沉身重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。

　　治法：發(fā)表化飲。

　　代表方：小青龍湯加減。

　　常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、炙甘草。

　　(四)支飲

　　1.寒飲伏肺證

　　主癥：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫。或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱、背痛、腰疼、目泣自出、身體振振稠動。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

　　治法：宣肺化飲。

　　代表方：小青龍湯加減。

　　常用藥：麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、厚樸、蘇子、杏仁、甘草、五味子。

　　2.脾腎陽虛證

　　主癥：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑。

　　治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。

　　代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

　　常用藥：桂枝、附子、黃芪、淮山藥、白術(shù)、炙甘草、蘇子、干姜、款冬花、鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉。