第三十六單元　血證

　　細目一：概述

　　一、血證的概念

　　凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。

　　二、《血證論》、《景岳全書》、《先醒齋醫(yī)學廣筆記》關于血證病機、治則的論述

　　《血證論》 是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法 ，確實是通治血證之大綱。

　　《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。

　　《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法 ，強調(diào)了行血、補肝、降氣 在治療吐血中的重要作用。

　　細目二：病因病機

　　一、血證的常見病因

　　內(nèi)因：情志過極，飲食不節(jié)，勞欲體虛，久病之后(久病陰傷、氣虛、血瘀)。外因：感受外邪，以熱邪及濕熱所致者為多。

　　二、血證的基本病機及轉(zhuǎn)化

　　血證的病位：根據(jù)出血部位，分屬不同臟腑。

　　共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。

　　病理性質(zhì)：由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。

　　細目三：辨證論治

　　一、血證的治療原則，即治火、治氣和治血

　　血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

　　1.治火：火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機 ，應根據(jù)證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火 。

　　2.治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

　　3.治血：要達到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。

　　二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常見證候的主癥、治法和方藥

　　(一)鼻衄

　　1.熱邪犯肺證

　　主癥：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

　　治法：清泄肺熱，涼血止血。

　　代表方：桑菊飲加減。

　　常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉。

　　2.胃熱熾盛證

　　主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清胃瀉火，涼血止血。

　　代表方：玉女煎加減。

　　常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。

　　3.肝火上炎證

　　主癥：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

　　治法：清肝胃火，涼血止血。

　　代表方：龍膽瀉肝湯加減。

　　常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)。

　　4.氣血虧虛證

　　主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。

　　治法：補氣攝血。

　　代表方：歸脾湯加減。

　　常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草。

　　(二)咳血

　　1.燥熱傷肺證

　　主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱潤肺，寧絡止血。

　　代表方：桑杏湯加減。

　　常用藥：桑葉、梔子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉。

　　2.肝火犯肺證

　　主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清肝瀉火，涼血止血。

　　代表方：瀉白散合黛蛤散加減。

　　常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊。

　　3.陰虛肺熱證

　　主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰潤肺，寧絡止血。

　　代表方：百合固金湯加減。

　　常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草。

　　(三)吐血

　　1.胃熱壅盛證

　　主癥：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清胃瀉火，化瘀止血。

　　代表方：瀉心湯合十灰散加減。

　　常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮。

　　2.肝火犯胃證

　　主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

　　治法：瀉肝清胃，涼血止血。

　　代表方：龍膽瀉肝湯加減。

　　常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草。

　　3.氣虛血溢證

　　主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。

　　治法：健脾益氣攝血。

　　代表方：歸脾湯加減。

　　常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。

　　(四)便血

　　1.腸道濕熱證

　　主癥：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

　　治法：清化濕熱，涼血止血。

　　代表方：地榆散合槐角丸加減。

　　常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風、枳殼、當歸。

　　2.氣虛不攝證

　　主癥：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。

　　治法：益氣攝血。

　　代表方：歸脾湯加減。

　　常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草。

　　3.脾胃虛寒證

　　主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。

　　治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。

　　代表方：黃土湯加減。

　　常用藥：灶心土、白術、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石。

　　(五)尿血

　　1.下焦熱盛證

　　主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

　　治法：清熱瀉火，涼血止血。

　　代表方：小薊飲子加減。

　　常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、甘草、當歸。

　　2.腎虛火旺證

　　主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰降火，涼血止血。

　　代表方：知柏地黃丸加減。

　　常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃。

　　3.脾不統(tǒng)血證

　　主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。

　　治法：補中健脾，益氣攝血

　　代表方：歸脾湯加減。

　　常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花。

　　4.腎氣不固證

　　主癥：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。

　　治法：補益腎氣，固攝止血。

　　代表方：無比山藥丸加減。

　　常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草。