第三十二單元　水腫

　　細(xì)目一：概述

　　一、水腫的概念及源流

　　1.水腫的概念

　　水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。

　　2.水腫的源流

　　《備急千金要方》首次提出了水腫必須忌鹽。

　　二、《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認(rèn)識；《素問·湯液醪醴論》對水腫治則的認(rèn)識

　　《丹溪心法·水腫》將本病分為陰水、陽水兩大類。

　　《素問·湯液醪醴論》提出：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則。

　　三、水腫與西醫(yī)病名的關(guān)系

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、水腫的病機(jī)要點(diǎn)，肺、脾、腎與水腫的關(guān)系

　　水腫的病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。

　　基本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。

　　二、因風(fēng)邪、濕毒、水濕、濕熱、飲食、勞欲等因素導(dǎo)致水腫的病因病理

　　細(xì)目三：辨證論治

　　一、以陰陽為綱的辨證要點(diǎn)

　　水腫病證首先須辨陽水、陰水。

　　陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實(shí)，一般病程較短。

　　陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長。

　　二、水腫的治療原則

　　發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。

　　三、風(fēng)水相搏、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛、脾陽虛衰、腎陽衰微、瘀水互結(jié)等證候的主癥、治法和方藥

　　1.風(fēng)水相搏證

　　主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥 。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如水腫較甚，亦可見沉脈。

　　治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

　　代表方：越婢加術(shù)湯加減。

　　常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。

　　2.濕毒浸淫證

　　主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛 ，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：宣肺解毒，利濕消腫。

　　代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

　　常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

　　3.水濕浸漬證

　　主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重 ，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩 ，起病緩慢，病程較長。

　　治法：健脾化濕，通陽利水。

　　代表方：五皮飲合胃苓湯加減。

　　常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。

　　4.濕熱壅盛證

　　主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：分利濕熱。

　　代表方：疏鑿飲子加減。

　　常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。

　　5.脾陽虛衰證

　　主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

　　治法：健脾溫陽利水。

　　代表方：實(shí)脾飲加減。

　　常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚補(bǔ)、大腹皮。

　　6.腎陽衰微證

主癥：水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷 ，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

　　治法：溫腎助陽，化氣行水。

　　代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。

　　常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。

　　7.瘀水互結(jié)證

　　主癥：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛 ，或伴血尿，舌紫暗 ，苔白，脈沉細(xì)澀。

　　治法：活血祛瘀，化氣行水。

　　代表方：桃紅四物湯合五苓散加減。

　　常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、莪術(shù)、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。

　　四、常見證候治療加減變化

　　濕熱壅盛證，若腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸 。

　　五、水腫應(yīng)用攻逐法的原則

　　攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，而確有當(dāng)下之脈證者 。使用該法，宜抓緊時機(jī)，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，待水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過用傷正，俟水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強(qiáng)攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復(fù)來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應(yīng)慎用。