第三十單元　中風(fēng)

　　細(xì)目一：概述

　　一、中風(fēng)的概念

　　中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼�Z斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證;病輕者可無(wú)昏仆，而僅見(jiàn)口眼�Z斜及半身不遂等癥狀。

　　二、古代醫(yī)家對(duì)外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、真中、類(lèi)中和非風(fēng)的認(rèn)識(shí)

　　唐宋以前，中風(fēng)以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，治療主要以疏風(fēng)散邪，扶助正氣為法。

　　唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，如張?jiān)�素認(rèn)為病因是熱，劉河間主“心火暴盛”，李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”，元代王履提出“真中”、“類(lèi)中”病名。張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，并提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、中風(fēng)的常見(jiàn)病因

　　內(nèi)因：內(nèi)傷積損，勞欲過(guò)度，飲食不節(jié)，情志所傷。外因：外感風(fēng)邪。

　　二、中風(fēng)的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化

　　中風(fēng)病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。

　　基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。

　　病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。

　　細(xì)目三：診斷和類(lèi)證鑒別

　　一、中風(fēng)的診斷要點(diǎn)

　　1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見(jiàn)眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

　　2.多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

　　3.發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。

　　4.常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因。

　　二、中風(fēng)與口僻、癇證、厥證、痙證的鑒別要點(diǎn)

　　1.口僻 俗稱(chēng)吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入于脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

　　2.癇證 癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時(shí)�？谥凶髀暎�如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫;中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無(wú)四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn);癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā);中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以自行蘇醒，需及時(shí)治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼�Z斜等癥，亦與癇證不同。

　　3.厥證 厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)可自行蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口眼�Z斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。

　　4.痙證 痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏，但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時(shí)即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)患者抽搐時(shí)間短。痙證患者無(wú)半身不遂、口眼�Z斜等癥狀。

　　三、中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)與中臟腑、閉證與脫證、陰閉與陽(yáng)閉的區(qū)別

　　1.中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利，但意識(shí)清楚;中腑則見(jiàn)二便閉塞不通，雖有神志障礙但無(wú)昏迷;中臟則肢體不用，昏不知人。

　　2.中臟腑閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見(jiàn)神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙 等。脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)散脫、陰陽(yáng)即將離決之候。臨床可見(jiàn)神志昏憒無(wú)知、目合口開(kāi)、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微 等。

　　3.陽(yáng)閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、中風(fēng)的分期要點(diǎn)

　　中風(fēng)的急性期是指發(fā)病后2周內(nèi) ，中臟腑類(lèi)最長(zhǎng)病期可至1個(gè)月 ;恢復(fù)期是發(fā)病2周或1個(gè)月至半年內(nèi) ;后遺癥期系發(fā)病半年以上 者。

　　二、中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之各證的主癥、治法和方藥

　　1.風(fēng)痰入絡(luò)證

　　主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼�Z斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，舌強(qiáng)言謇，甚則半身不遂 �；蚣嬉�(jiàn)惡寒、發(fā)熱、手足拘攣、關(guān)節(jié)酸痛等癥。舌苔薄白，脈浮數(shù)。

　　治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)

　　代表方：真方白丸子加減。

　　常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、豨薟草。

　　2.風(fēng)陽(yáng)上擾證

　　主癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼�Z斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或手足重滯，甚則半身不遂 等癥。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。

　　治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。

　　代表方：天麻鉤藤飲加減。

　　常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝。

　　3.陰虛風(fēng)動(dòng)證

　　治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。

　　代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

　　常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤。

　　三、中風(fēng)中臟腑中的閉證（包括陽(yáng)閉、陰閉）和脫證的主癥、治法和方藥

　　1.閉證：閉證的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙 。根據(jù)有無(wú)熱象 ，又有陽(yáng)閉和陰閉之分。

　　(1)陽(yáng)閉

　　主癥：除上述閉證的癥狀外，還有面赤身熱 ，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：熄風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅。

　　代表方：羚角鉤藤湯加減。

　　常用藥：羚羊角(或山羊角)、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、石菖蒲、郁金。

　　(2)陰閉

　　主癥：除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫 ，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩 。

　　治法：化痰熄風(fēng)，宣郁開(kāi)竅。

　　代表方：滌痰湯加減。

　　常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶。

　　2.脫證

　　主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷， 汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕 。

　　治法：回陽(yáng)救陰，益氣固脫。

　　代表方：參附湯合生脈散加味。

　　常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉。

　　四、中風(fēng)恢復(fù)期各證的主癥、治法和方藥

　　1.風(fēng)痰瘀阻證

　　主癥：口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或失語(yǔ)，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。

　　治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。

　　代表方：解語(yǔ)丹加減。

　　常用藥：天麻、陳膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花。

　　2.氣虛絡(luò)瘀證

　　主癥：肢體偏枯不用，肢軟無(wú)力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑， 苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

　　代表方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

　　常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍、牛膝。

　　3.肝腎虧虛證

　　主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃�，舌�?qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎。

　　代表方：左歸丸合地黃飲子加減。

　　常用藥：干地黃、首烏、枸杞子、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。

　　五、常見(jiàn)證候治療加減變化

　　細(xì)目五：預(yù)防、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后