細(xì)目四：不孕癥

　　一、定義

　　原發(fā)性不孕：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，古稱“全不產(chǎn)”。

　　繼發(fā)性不孕：曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，古稱“斷緒”。

　　二、病因病機(jī)

　　三、辨證論治

　　1.腎虛證

　　(1)腎氣虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗;頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長;舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。

　　治法：補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任。

　　主方：毓麟珠。

　　(2)腎陽虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水�；蜃訉m發(fā)育不良;頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗;舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)尺弱。

　　治法：溫腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。

　　主方：溫胞飲或右歸丸。

　　(3)腎陰虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅;或行經(jīng)時(shí)間延長甚則崩中或漏下不止;形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀;舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。

　　主方：養(yǎng)精種玉湯。

　　2.肝氣郁結(jié)證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛;或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息;舌暗紅或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)。

　　治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

　　主方：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯。

　　3.瘀滯胞宮證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)多推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進(jìn)行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減;有時(shí)經(jīng)行不暢，淋漓難凈，或經(jīng)間出血;或肛門墜脹不適，性交痛;舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀。

　　治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。

　　主方：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯。

　　4.痰濕內(nèi)阻證

　　主要證候：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行;帶下量多，色白質(zhì)黏無臭;頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或(白光)白;舌淡胖，苔白膩，脈滑。

　　治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。

　　主方：蒼附導(dǎo)痰丸。

　　治療痰濕不孕證的最佳方藥是(　)

　　A.二陳湯

　　B.溫膽湯

　　C.蒼附導(dǎo)痰丸

　　D.啟宮丸

　　E.芎歸二陳湯

　　【正確答案】C

　　不孕癥辨證論治結(jié)構(gòu)圖

　　四、毓麟珠的藥物組成

　　毓麟珠：人參、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、川

　　芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒

　　【方歌】

　　毓麟珠中八珍湯，杜仲川椒菟鹿霜;

　　溫腎養(yǎng)肝調(diào)沖任，經(jīng)亂無胎此方商。

　　細(xì)目五：陰癢

　　一、定義

　　婦女外陰及陰道瘙癢，甚則癢痛難忍，坐臥不寧，或伴帶下增多等，稱為“陰癢”。

　　二、病因病機(jī)

　　1.肝經(jīng)濕熱

　　情志傷肝，肝氣郁結(jié)，積郁化熱，肝郁克脾，脾虛濕盛，濕熱互結(jié)，流注下焦，日久生蟲，蟲毒侵蝕外陰肌膚，則癢痛不寧。

　　2.肝腎陰虛

　　素體肝腎不足，或產(chǎn)育頻多，或房室過多，或年老體弱，肝腎陰血虧損，陰虛生風(fēng)化燥，陰部皮膚失養(yǎng)而瘙癢不寧。

　　三、辨證論治

　　1.肝經(jīng)濕熱證

　　主要證候：陰部瘙癢難忍，坐臥不安，外陰皮膚粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破潰，或帶下量多，色黃如膿，或呈泡沫米泔樣，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心煩易怒，胸脅滿痛，口苦口膩，食欲不振，小便黃赤;舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，殺蟲止癢。

　　主方：龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯，外用蛇床子散。

　　A2

　　患者，女，24歲。陰部病癢灼痛，心煩不安，帶下量多，色黃如膿，其氣臭穢，口苦咽干，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治療首選方藥(　)

　　A.二妙散

　　B.萆薢滲濕湯

　　C.龍膽瀉肝湯

　　D.止帶方加蛇床子

　　E.知柏地黃湯加白鮮皮

　　【正確答案】C

　　2.肝腎陰虛證

　　主要證候：陰部瘙癢難忍，干澀灼熱，夜間加重，或會(huì)陰部膚色變淺白，皮膚粗糙，皸裂破潰;眩暈耳鳴，五心煩熱，烘熱汗出，腰酸腿軟，口干不欲飲;舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)無力。

　　治法：滋陰補(bǔ)腎，清肝止癢。

　　主方：知柏地黃湯加當(dāng)歸、梔子、白鮮皮。

　　習(xí)題

　　患者，女，56歲。陰部奇癢干澀7天，五心煩熱，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)首選(　)

　　A.知柏地黃湯

　　B.保陰煎

　　C.兩地湯

　　D.六味地黃丸

　　E.左歸丸

　　【正確答案】A

　　陰癢辨證論治結(jié)構(gòu)圖

　　肝經(jīng)濕熱證：清熱利濕，殺蟲止癢 → 龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯，外用蛇床子散。

　　肝腎陰虛證：滋陰補(bǔ)腎，清肝止癢 → 知柏地黃湯加當(dāng)歸、梔子、白鮮皮。

　　四、外治法

　　1.熏洗盆�。荷叽沧�30g，百部30g，苦參30g，徐長卿15g，黃柏20g，荊芥(或薄荷)20g(后下)。亦可選用市售潔爾陰、潔身純等中藥制劑。

　　2.陰道納藥：根據(jù)白帶檢查結(jié)果，針對病源選藥。

　　細(xì)目六：陰瘡

　　一、定義

　　婦人外陰部結(jié)塊紅腫，或潰爛成瘡，黃水淋漓，局部腫痛，甚或潰瘍?nèi)缦x蝕者，稱“陰瘡”。

　　二、病因病機(jī)

　　1.熱毒

　　經(jīng)行產(chǎn)后，衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)，邪毒侵襲，或濕熱蘊(yùn)積，伏于肝脈，滯于沖任，侵蝕外陰肌膚，破潰成瘡。

　　2.寒濕

　　久居陰寒濕冷之所，寒濕乘虛侵襲，凝滯于內(nèi)，邪氣不能外達(dá)，內(nèi)陷于沖任肌膚;或陽氣虛衰，氣血失和，與痰濕凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)，日久則潰腐成瘡。

　　三、辨證論治

　　1.熱毒證

　　主要證候：外陰部皮膚局限性焮紅腫脹，破潰糜爛，灼熱結(jié)塊，膿苔稠黏，或膿水淋漓;全身見身熱心煩，口干納少，便秘尿黃;舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，解毒消瘡。

　　主方：龍膽瀉肝湯。

　　2.寒濕證

　　主要證候：陰部肌膚腫潰，觸之堅(jiān)硬，色晦暗不澤，日久不愈，膿水淋漓，疼痛綿綿;伴面色白，精神不振，疲乏無力，畏寒肢冷，食少納呆;舌淡苔白膩，脈沉細(xì)緩。

　　治法：溫經(jīng)散寒，除濕消瘡。

　　主方：陽和湯或托里消毒散。

　　陰瘡辨證論治結(jié)構(gòu)圖

　　熱毒證：清熱利濕，解毒消瘡 → 瀉肝湯

　　寒濕證：溫經(jīng)散寒，除濕消瘡 → 陽和湯或托里消毒散

　　細(xì)目七：子宮脫垂

　　一、定義

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱“子宮脫垂”。

　　二、病因病機(jī)

　　1.氣虛

　　素體虛弱，中氣不足，分娩損傷，沖任不固，帶脈失約，或經(jīng)行產(chǎn)后負(fù)重操勞，耗氣傷中;或久居濕穢之地，寒濕襲于胞絡(luò)，損傷沖任帶脈而失于固攝，久則子宮墜落下脫。

　　2.腎虛

　　先天不足，或房勞多產(chǎn)，傷精損腎;或年老體弱，腎氣虧虛，沖任不固，帶脈弛縱，無力系胞而致子宮脫出。

　　三、分度

　�、穸龋鹤訉m頸下垂到坐骨棘以下，但不超越陰道口。

　　Ⅱ度：輕者，宮頸已脫出陰道口;

　　重者，宮頸及部分宮體已脫出陰道口。

　�、蠖龋簩m頸及宮體全部脫出至陰道口外。

　　某女產(chǎn)后子宮脫垂，宮頸及部分宮體已脫出陰道口，為子宮脫垂幾度(　)

　　A.Ⅰ度

　　B.Ⅱ度輕型

　　C.Ⅱ度重型

　　D.Ⅲ 度

　　E.Ⅲ 度重型

　　【正確答案】C

　　三、辨證論治

　　1.氣虛證

　　主要證候：子宮下移或脫出于陰道口外，陰道壁松弛膨出，勞則加重，小腹下墜;身倦懶言，面色不華，四肢乏力，小便頻數(shù)，帶下最多，質(zhì)稀色淡;舌淡苔薄，脈緩弱。

　　治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。

　　主方：補(bǔ)中益氣湯加金櫻子、杜仲、續(xù)斷。

　　2.腎虛證

　　主要證候：子宮下脫，日久不愈;頭暈耳鳴，腰膝酸軟冷痛，小腹下墜，小便頻數(shù)，入夜尤甚，帶下清稀;舌淡紅，脈沉弱。

　　治法：補(bǔ)腎固脫，益氣升提。

　　主方：大補(bǔ)元煎加黃芪。

　　腎虛陰挺下脫的最佳治法是(　)

　　A.溫補(bǔ)腎陽

　　B.滋養(yǎng)肝腎

　　C.養(yǎng)血柔肝

　　D.補(bǔ)腎固脫

　　E.補(bǔ)氣升提

　　【正確答案】D

　　子宮脫垂辨證論治結(jié)構(gòu)圖

　　氣虛證：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷 → 補(bǔ)中益氣湯

　　加金櫻子、杜仲、續(xù)斷

　　腎虛證：補(bǔ)腎固脫，益氣升提 → 大補(bǔ)元煎加黃芪