第二節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　【病因】

　　一、感染因子尚無(wú)被證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過(guò)某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。

　　二、遺傳傾向 除HLA—DR外，DQ以及HLA以外的基因如T細(xì)胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因亦被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關(guān)系，總的說(shuō)RA是一個(gè)多基因的疾病。

　　【發(fā)病機(jī)制】 RA滑膜組織有大量CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL一2、IFN一7也增多，所以認(rèn)為CD4+T細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用。

　　【臨床表現(xiàn)】在成人任何年齡都可發(fā)病，80%發(fā)病于35～50歲，然而60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。

　　最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱，乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。

　　一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

　　(一)晨僵 病變的關(guān)節(jié)在夜間或靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間(至少l小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。出現(xiàn)在95%以上的患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。

　　(二)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛 往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

　　(三)關(guān)節(jié)腫 常見(jiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。

　　(四)關(guān)節(jié)畸形 天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。

　　二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%～30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。

　　(二)類風(fēng)濕血管炎

　　(八)血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，貧血因病變本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。

　　【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】

　　一、自身抗體

　　(一)類風(fēng)濕因子(RF) 是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。

　　在常規(guī)臨床工作中測(cè)得的為IgM型RF，它見(jiàn)于約70%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、寄生蟲病、惡性腫瘤等其他疾病，甚至在5%的正常人也可以出現(xiàn)低度的RF。因此RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。

　　(二)抗角蛋白抗體譜 有抗核周因子(APF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)。

　　二、關(guān)節(jié)x線檢查本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。

　　【治療】

　　藥物治療根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)和糖皮質(zhì)激素等。

　　(一)非淄體抗炎藥(NSAID) 具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。這類藥借其抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生。

　　(二)改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)

　　1.甲氨蝶呤(MTX)

　　2.柳氮磺吡啶

　　5.金制劑

　　7.雷公藤總苷

　　8.硫唑嘌呤抑制細(xì)胞的合成和功能。

　　9.環(huán)孢素

　　(三)糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。