第八節(jié) 破傷風(fēng)

　　破傷風(fēng)是指先有破傷，風(fēng)毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風(fēng)的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風(fēng)。

　　其臨床特點(diǎn)是，有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣、陣發(fā)性抽搐，抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強(qiáng)直，伴有發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥而死亡。

　　破傷風(fēng)病名首見于宋代《太平圣惠方》，云：“身體強(qiáng)直，口噤不能開，四肢顫抖，骨體疼痛，面目喁斜，此皆損傷之處中于風(fēng)邪，故名破傷風(fēng)�！�

　　風(fēng)毒之邪廣泛存在，不僅發(fā)生于皮肉破傷，手術(shù)中消毒不嚴(yán)格，或新生兒臍帶污染，或生產(chǎn)及流產(chǎn)處置不當(dāng)，或褥瘡染毒，也可引起破傷風(fēng)。外傷所致者，稱金創(chuàng)痙;產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙;新生兒斷臍所致者，稱臍風(fēng)攝口。

　　[病因病機(jī)]

　　病因?yàn)槠と馄苽�，又感受風(fēng)毒之邪。風(fēng)毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內(nèi)，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)毒人侵日久，化熱化火，使臟腑失調(diào)，氣血失和，陰損及陽，甚至陰陽離決而死亡。

　　[診斷]

　　潛伏期：一般在10天左右，短者可1—2天，長者半月至2個(gè)月不等。臍帶染毒多在5—7天發(fā)病，故又稱七日風(fēng)。潛伏期越短，病情越重，預(yù)后越差。

　　前驅(qū)期：時(shí)間較短，僅l一2天，表現(xiàn)有乏力，頭暈，頭痛，全身不適，咀嚼無力，畏寒低熱，煩躁不安，下頜稍感緊張，張口略感困難。反射亢進(jìn)。創(chuàng)面多于陷無膿，周圍皮膚暗紅，有疼痛感和牽制感。

　　發(fā)作期：典型發(fā)作癥狀是肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強(qiáng)直性痙攣，最初是咀嚼肌，依次為面肌、頸項(xiàng)肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后牙關(guān)緊閉，口角向外上方牽引，前額出現(xiàn)皺紋，雙眉舉起，呈苦笑面容。繼而頸項(xiàng)強(qiáng)真，頭向后仰，痙攣向四肢延伸，呈現(xiàn)不能坐起，頭后仰不能前屈，腰部前凸，稱為角弓反張。四肢肌肉收縮時(shí)，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。

　　膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。直腸和膀胱痙攣可引起便秘和尿潴留。發(fā)作性抽搐是指病情嚴(yán)重者，在肌肉強(qiáng)直性痙攣中又出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呈自發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作。

　　在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀，為本病抽搐的特點(diǎn)。亮光、聲音、風(fēng)吹、飲水、觸動(dòng)等都可引起抽搐發(fā)作。每次抽搐可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。患者面色蒼白，口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齒有摩擦聲，呼吸氣促。

　　非典型發(fā)作的，僅出現(xiàn)破傷部位局部的肌肉強(qiáng)直，不延及全身。

　　病變后期，患者由于長期肌肉強(qiáng)直、痙攣、抽搐及攝人不足，致體力消耗，面色光白，營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，合苛肺部感染，或呼吸肌麻痹引起窒息，心肌麻痹引起死亡。

　　輔助檢查：發(fā)作期血白細(xì)胞增高，創(chuàng)口膿液培養(yǎng)有破傷風(fēng)桿菌生長。

　　[鑒別診斷]

　　一、化膿性腦膜炎與破傷風(fēng)一樣出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張等表現(xiàn)，但化膿性腦膜炎無陣發(fā)性抽搐。還有劇烈頭痛，高熱，噴射性嘔吐，易嗜睡昏迷。腦脊液檢查有大量白細(xì)胞。

　　二、狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病史，但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀，看見或聽到水聲，便發(fā)生吞咽肌痙攣，稱“恐水病”�？梢螂跫∈湛s產(chǎn)生大聲嘔逆，如犬吠聲。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)風(fēng)毒在表輕度吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長;舌淡，苔薄白，脈數(shù)。

　　辨證分析：肌膚破傷，感受風(fēng)毒之邪，外邪入侵，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)拘急，則吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急;風(fēng)邪在表，受邪較輕，則痙攣期短，間歇期長;舌淡、苔薄白、脈數(shù)為風(fēng)邪在表之象。

　　治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。

　　方藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。

　　(二)風(fēng)毒人里四肢抽搐，角弓反張，高熱寒戰(zhàn)，全身肌肉痙攣，間歇期短，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹?jié)M悶，時(shí)時(shí)汗出，大便秘結(jié)，小便不通;舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：風(fēng)邪入里引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故四肢抽搐，角弓反張，肌肉痙攣;風(fēng)從火化，陽明燥熱，故時(shí)時(shí)汗出，胸腹?jié)M悶，大便秘結(jié);熱壅于肺，則呼吸急促，痰涎壅盛;熱壅于膀胱，則小便不通;邪人肝經(jīng)，則面色青紫;邪正交爭，則高熱寒戰(zhàn);舌紅絳、苔黃少津、脈弦數(shù)為毒邪內(nèi)盛之象。

　　治法：熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，清熱解毒。

　　方藥：木萸散加減。

　　(三)陰虛失養(yǎng)頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，心悸失眠，手足發(fā)麻，屈伸不利;舌紅少苔，脈細(xì)無力。

　　辨證分析：正邪劇爭，風(fēng)毒受挫，正氣亦傷，陰血虧耗，不能上榮，則頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，陰血虧虛，心失所養(yǎng)，則心悸失眠;經(jīng)脈失養(yǎng)，則手足發(fā)麻，屈伸不利;舌紅少苔、脈細(xì)無力為陰血虧虛之象。

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)陰，疏通經(jīng)絡(luò)。

　　方藥：四物湯合沙參麥冬湯加減。

　　二、外治法

　　在使用破傷風(fēng)抗毒素1小時(shí)后，可行清創(chuàng)切除壞死組織，開放創(chuàng)口，先用雙氧水沖洗，再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時(shí)都須用雙氧水沖洗，換藥后敷料等應(yīng)嚴(yán)格消毒。創(chuàng)面有殘余壞死組織時(shí)可用七三丹摻布;創(chuàng)面干凈時(shí)用生肌散摻布。

　　[其他療法]

　　一、破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用

　　一經(jīng)確診，應(yīng)盡早使用破傷風(fēng)抗毒素�？苟舅氐膭┝渴状螒�(yīng)大，以后視病情需要酌情減少，第一次用5萬～10萬單位，加于500～1000mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。以后視病情變化，可每日由靜脈或肌肉注射l萬～2萬單位，連續(xù)用7天�？苟舅刈⑸淝皯�(yīng)作過敏試驗(yàn)，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。皮試陽性者應(yīng)行脫敏注射：新生兒破傷風(fēng)，可用破傷風(fēng)抗毒素0.5萬—1萬單位，青霉素3萬～5萬單位，加入0.5%普魯卡因溶液l0mL做臍周封閉。

　　二、鎮(zhèn)痙

　　使用鎮(zhèn)痙藥可以使患者安定，減少對外界刺激的敏感性，而使痙攣不發(fā)或少發(fā)，使病人較長時(shí)間處于安靜和睡眠狀態(tài)，則治愈的可能性大為增加：一般可用10%水合氯醛，每次口服10-15mL或30-40mL灌腸，4—6小時(shí)1次。巴比妥類藥物，如魯米那0.1—0.2g，肌肉注射�；虬捕�5一l0mg，口服，每日3—4次，或l0mg靜脈注射。抽搐特別嚴(yán)重時(shí)可用10%～25%硫酸鎂溶液l0mL肌肉或靜脈注射，在緊急時(shí)可肌肉或靜脈滴注2.5%硫賁妥鈉，每次0.5一1G，溶于5%葡萄糖溶液500一1000mL中緩慢滴注，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生呼吸抑制。

　　冬眠療法：效果較好，常用冬眠工號(氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷了l00mg)，或冬眠合劑m號(工號中氯丙嗪改為乙酰普嗎嗪20mg，其他相同)，每次1/3—1/2劑量，每4—8小時(shí)肌肉注射1次，或1個(gè)劑量加入5%葡萄糖鹽水500mL中緩慢靜脈滴注，成人每日可用1—2個(gè)劑量。

　　三、支持療法

　　應(yīng)給患者以高碳水化合物、高蛋白質(zhì)等高熱量、高營養(yǎng)飲食，用大量維生素特別是維生素B和維生素C，以及足夠的水分和電解質(zhì)，并注意糾正酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)可輸新鮮血或血漿。如患者不能進(jìn)食，可采用鼻飼或靜脈高營養(yǎng)療法：

　　四、針刺治療

　　(一)牙關(guān)緊閉取穴下關(guān)，頰車、合谷，內(nèi)庭。

　　(二)角弓反張取穴風(fēng)府，大椎、長強(qiáng)、承山、昆侖。

　　(三)四肢抽搐取穴曲池、外關(guān)、合谷、后溪、風(fēng)市、陽陵泉、申脈、太沖。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　1.創(chuàng)口早期徹底清創(chuàng)，宜用雙氧水反復(fù)沖洗，特別是污染或較深的創(chuàng)口。

　　2.破傷后常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素，最遲傷后不超過24小時(shí)。

　　3.患者隔離監(jiān)護(hù)，保持環(huán)境安靜。避免光、聲、振動(dòng)。注意口腔及皮膚的護(hù)理，注意營養(yǎng)的攝人。

　　[結(jié)語]

　　破傷風(fēng)是指先有破傷而后風(fēng)毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風(fēng)的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風(fēng)。其臨床特點(diǎn)是有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，陣發(fā)性抽搐，伴發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥死亡：應(yīng)與化膿性腦膜炎、狂犬病相鑒別。風(fēng)毒在表，治宜祛風(fēng)鎮(zhèn)痙，方用玉真散合五虎追風(fēng)散加減;風(fēng)毒人里，治宜熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、清熱解毒，方用木萸散加減;陰虛失養(yǎng)。治宜補(bǔ)血養(yǎng)陰、疏通經(jīng)絡(luò)，方用四物湯合沙參麥冬湯加減。傷后及時(shí)清創(chuàng)，使用破傷風(fēng)抗毒素(T/LT)是預(yù)防破傷風(fēng)的重要手段。破傷風(fēng)一旦發(fā)生，宜采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。

　　例題：

　　1、在我國醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)專職外科醫(yī)生始于

　　A 商代 B 周代 C 秦代 D 西漢 E 東漢

　　2、蔥管導(dǎo)尿術(shù)的記載最早見于

　　A 《肘后方》 B《諸病源候論》 C《千金方》 D《外臺(tái)秘要》 E 《劉涓子鬼遺方》

　　3、不屬于丹毒的疾病是

　　A 抱頭火丹 B 纏腰火丹 C 流火 D 赤游丹 E 內(nèi)發(fā)丹毒

　　4、乳癰成膿切開后并發(fā)乳漏的主要原因是

　　A 恣食膏梁厚味 B 膿毒壅盛 C 膿液引流不暢

　　D 手術(shù)時(shí)損傷乳絡(luò) E 局部擠壓碰撞

　　參考答案

　　1 B2.C3 E4 C