二、瘧疾

　　(一)病原學業(yè)于人體內(nèi)的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲。

　　瘧原蟲的發(fā)育過程分為：兩個階段，有兩個宿主。蚊蟲為終末宿主，人為中間宿主。四種瘧原蟲的生活史相似。

　　瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育過程：

　　1.肝細胞內(nèi)的發(fā)育：子孢子隨按蚊唾液注入人體后，隨血液侵人肝細胞內(nèi)，發(fā)育為裂殖體，經(jīng)l周左右，分裂成1萬一3萬個裂殖子，從肝細胞破裂而釋出。從肝細胞破裂出來的裂殖子一部分被吞噬細胞吞噬而消滅，一部分進入血流并侵人紅細胞內(nèi)。

　　2.紅細胞內(nèi)的發(fā)育

　　(1)裂體繁殖：裂殖子侵入紅細胞內(nèi)先后發(fā)育成小滋養(yǎng)體(環(huán)狀體)、大滋養(yǎng)體，裂殖體、裂殖子。紅細胞被脹破后釋出大量裂殖子，其大部分被吞噬細胞消滅，小部分侵入其他紅細胞重復上述裂體增殖以致引起間歇性臨床發(fā)作。

　　瘧的周期為48小時，三日瘧72小時，惡性瘧36小時～48小時，因其發(fā)育時間不一，故發(fā)作不規(guī)則。

　　【真題庫】引起惡性瘧疾發(fā)作不規(guī)則的主要原因是��

　　A.惡性瘧原蟲侵犯各期紅細胞��

　　B.潛伏在肝臟中的裂殖子侵犯紅細胞��

　　C.惡性瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育時間不一致��

　　D.粘附在血管內(nèi)的瘧原蟲再度侵犯新的紅細胞��

　　E.瘧原蟲釋放毒素��

　　答案：C��

　　(2)配子體形成：上述裂殖體繁殖3—4代后，其中部分裂殖子分別發(fā)育成雌、雄配子體。配子體可生存60—80日，隨后被吞噬細胞吞噬或退變而消失。若配子體被雌性按蚊吸入胃內(nèi).則在蚊體內(nèi)進行有性生殖。

　　(二)流行病學

　　1.傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者。

　　2.傳播途徑主要通過自然傳播媒介按蚊叮咬傳播。我國傳播瘧疾的按蚊主要有下列4種。

　　按蚊：為廣大平原間日瘧流行區(qū)的主要傳播媒介。

　　瘧疾除主要通過按蚊叮咬傳播外，還可通過輸血或母嬰傳播。

　　3.人群易感：人群對瘧疾普遍易感。感染瘧原蟲后可產(chǎn)生一定的免疫力，但產(chǎn)生緩慢，維持時間不長。其免疫力有種與株的特異性。

　　4.流行特征

　　(1)地區(qū)分布：熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴重，溫帶次之。

　　(2)季節(jié)分布：一般是夏秋季發(fā)病較多。

　　(三)臨床表間日瘧的潛伏期為13一15日。

　　典型間日瘧的臨床表現(xiàn)

　　1.寒戰(zhàn)期：突起畏寒、寒戰(zhàn)、面色蒼白、唇指發(fā)紺、脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)lO分鐘～2小時。

　　2.高熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達40℃或更高。全身酸痛、口渴、煩躁甚至譫妄、面色潮紅、皮膚干熱、脈搏有力。此期持續(xù)2—6小時。

　　3.大汗期：高熱后期全身大汗淋漓，大汗后體溫迅速下降至正�；蛘�常以下水平。自覺癥狀明顯改善，但仍感疲乏。本期歷時l一2小時。

　　4.間歇期：在兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解或全無癥狀。間日瘧約每48小時發(fā)作一次。兩次發(fā)作之間的時間為間歇期。但初發(fā)時，發(fā)作可以不規(guī)則，經(jīng)數(shù)天后才呈典型的間歇性發(fā)作。

　　【真題庫】間日瘧的典型發(fā)作中，不存在

　　A.前驅(qū)期��

　　B.寒戰(zhàn)期��

　　C.高熱期��

　　D.大汗期��

　　E.間歇期��

　　答案：A

　　(四)實驗室檢查

　　1.周圍血象：白細胞計數(shù)正�；驕p少，分類計數(shù)大單核細胞增多，紅細胞減少。

　　2.瘧原蟲檢查：于寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期取周圍血液作厚、薄涂片。染色后鏡檢瘧原蟲。若發(fā)現(xiàn)瘧原蟲應明確辨認是哪種瘧原蟲。必要時可作骨髓涂片鏡檢，以提高檢出率。

　　【真題庫】瘧疾病人的周圍血液檢查顯示��

　　A.白細胞總數(shù)明顯升高��

　　B.血小板增多��

　　C.網(wǎng)織紅細胞減少��

　　D.紅細胞減少��

　　E.大單核細胞減少��

　　答案：D��

　　【真題庫】臨床上最簡便的用于確診瘧疾的實驗室檢查方法是��

　　A.血或骨髓涂片檢查瘧原蟲��

　　B.間接熒光抗體測定��

　　C.聚合酶鏈反應測定血中瘧原蟲DNA��

　　D.間接紅細胞凝集試驗��

　　E.外周血液檢查發(fā)現(xiàn)貧血和嗜酸性粒細胞增多��

　　答案：A��

　　【真題庫】26歲男患者，家住沈陽，于12月突然發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、大汗后而緩解，隔日發(fā)作一次，(周期性)已10天。體檢：脾肋下1 cm，余未見異常，末梢血化驗：WBC 5.0×109/L，N 0.68，L 0.32，Hb 100 g/L，血培養(yǎng)(-)�；颊咄�年8月曾去海南旅游半個月(病史)。該患者發(fā)熱最可能的原因是(2003)

　　A.傷寒��

　　B.瘧疾��

　　C.敗血癥��

　　D.急性血吸蟲病��

　　E.急性粒細胞型白血病��

　　答案：B��

　　解析：間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗，規(guī)律性發(fā)作為瘧疾的典型表現(xiàn)。

　　(五)治療 病原治療：

　　1.主要控制發(fā)作的藥物 有氯喹、奎寧、青霉素、甲氟喹。這類藥對紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速殺滅作用。

　　2.主要作用于防止復發(fā)和傳播的藥：目前只有磷酸伯氨喹，這種藥物能殺滅肝細胞內(nèi)瘧原蟲的裂殖體和“休眠子”，有病因預防和防止復發(fā)的作用，能殺滅各種瘧原蟲的配子體，以防止其傳播。

　　3.主要用于預防的藥物 目前常用乙胺嘧啶。它能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，為較好的預防藥物。

　　【真題庫】用于防止瘧疾復發(fā)及傳播的藥物是

　　A.氯喹��

　　B.奎寧��

　　C.青蒿素��

　　D.伯氨喹��

　　E.乙胺嘧啶��

　　答案：D��

　　【真題庫】主要用于預防瘧疾的藥物是

　　A.乙胺嘧啶��

　　B.奎寧��

　　C.青蒿素��

　　D.伯氨喹��

　　E.氯喹��

　　答案：A

　　(六)預防保護易感人群的措施：

　　1.防蚊。

　　2.預防性服藥

　　對高瘧區(qū)與暴發(fā)流行區(qū)的人群和流行區(qū)的外來人員，可酌情選用：

　　(1)乙胺嘧啶

　　(2)氯喹

　　(3)甲氟喹

　　3.疫苗：尚在研究中。