第四節(jié) 異位妊娠

　　要點(diǎn)：

　　1.異位妊娠的定義

　　受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為異位妊娠，習(xí)慣成“宮外孕”。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　典型的臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血。

　　(1)癥狀

　　1)停經(jīng)：輸卵管壺腹部及峽部妊娠一般停經(jīng)6～8周，間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長。當(dāng)月經(jīng)延遲幾日即出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血時(shí)，常被誤認(rèn)為月經(jīng)來潮。約有25%無明顯停經(jīng)史。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若有腹痛與陰道不規(guī)則流血的生育期婦女，即使無停經(jīng)史亦不能完全除外輸卵管妊娠。

　　2)陰道流血：常表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血，量少，點(diǎn)滴狀，色暗紅或深褐色。部分患者陰道流血量較多，似月經(jīng)量，約5%患者表現(xiàn)為大量陰道流血。陰道流血表明胚胎受損或已死亡，導(dǎo)致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長而發(fā)生剝離出血，并伴有蛻膜碎片或管型排出。當(dāng)病變?nèi)コ�后，陰道流血才停止�?/P>

　　3)腹痛：95%以上輸卵管妊娠患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠未破裂時(shí)，增大的胚胎膨脹輸卵管，導(dǎo)致輸卵管痙攣及逆蠕動(dòng)，患側(cè)下腹出現(xiàn)隱痛或脹痛。輸卵管妊娠破裂時(shí)，突感患側(cè)下腹部撕裂樣劇痛，疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性;血液積聚在直腸子宮陷凹而出現(xiàn)肛門墜脹感(里急后重);出血多時(shí)可流向全腹而引起全腹疼痛，惡心嘔吐;血液刺激橫膈，出現(xiàn)肩胛部放射痛(稱為Danforth征)。腹痛可出現(xiàn)于陰道流血前或后，也可與陰道流血同時(shí)發(fā)生。

　　4)暈厥和休克：部分患者由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，入院時(shí)即處于休克狀態(tài)，患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降。休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，而與陰道流血量不成比例。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)積血被吸收時(shí)略高，但一般不超過38℃。間質(zhì)部妊娠一旦破裂，常因出血量多而發(fā)生嚴(yán)重休克。

　　(2)體征

　　1)腹部體征：出血量不多時(shí)，患側(cè)下腹明顯壓痛、反跳痛，輕度肌緊張;出血較多時(shí)可見腹膨隆，全腹壓痛及反跳痛，但壓痛仍以輸卵管妊娠處為甚，移動(dòng)性濁音陽性。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂而形成較大血腫，或與子宮、附件、大網(wǎng)膜、腸管等粘連包裹成大包塊時(shí)，可在下腹部捫及觸痛、質(zhì)實(shí)的塊物。

　　2)盆腔體征：婦科檢查可見陰道少量血液，后穹隆飽滿、觸痛;宮頸舉痛明顯，有血液自宮腔流出;子宮略增大、變軟，內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮有漂浮感;子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊，邊界多不清楚，其大小、質(zhì)地、形狀隨病變差異而不同。包塊過大時(shí)可將子宮推向?qū)��?cè)，如包塊形成過久，機(jī)化變硬，邊界可逐漸清楚。

　　【A2型題】

　　1.患者，女，32歲，已婚。現(xiàn)停經(jīng)45天，尿妊娠試驗(yàn)陽性。2小時(shí)前因與愛人吵架出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇痛，伴肛門墜脹，面色蒼白。查體：血壓80/50mmHg，左下腹壓痛、反跳痛明顯，有移動(dòng)性濁音，陰道有少量出血。應(yīng)首先考慮的是

　　A.小產(chǎn)　　B.墮胎　　C.胎動(dòng)不安　　D.異位妊娠　　E.妊娠腹痛

　　『正確答案』D

　　3.診斷

　　主要癥狀：停經(jīng)。陰道不規(guī)則出血、腹痛等，或有腹部包塊、暈厥、休克。

　　主要體征：婦科檢查。

　　未破裂或流產(chǎn)子宮略大較軟，可能觸及一側(cè)附件增粗，囊性，壓痛明顯。

　　已破裂或流產(chǎn)陰道后穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛、搖擺痛明顯，可能有子宮漂浮感。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　尿妊娠試驗(yàn)陽性;B超可提示包塊或后穹窿、腹腔液性暗區(qū)。后穹窿穿刺若破裂或流產(chǎn)，可抽出暗紅色不凝固血液。