第三單元　瀉下劑

　　細(xì)目一：概述

　　1.適用范圍

　　2.應(yīng)用注意事項(xiàng)

　　細(xì)目二：寒下

　　大承氣湯(《傷寒論》)

　　【組成藥物】大黃　厚樸　枳實(shí)　芒硝

　　【功用】 峻下熱結(jié)。

　　【主治證候】

　　(1)陽明腑實(shí)證。 大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚至潮熱譫語，手足然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

　　(2)熱結(jié)旁流， 下利清水，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

　　(3)熱厥、痙病、發(fā)狂等由里熱實(shí)證所致者。

　　【化裁運(yùn)用】

　　臨證應(yīng)用本方，以 痞、滿、燥、實(shí)四證及苔黃、脈實(shí)為主要依據(jù)。

　　1 小承氣湯：若陽明腑 實(shí)，燥證未具而痞滿亦較輕者，去芒硝，并減枳實(shí)、厚樸用量以輕下熱結(jié)。

　　2 調(diào)胃承氣湯：若 燥實(shí)在下，而痞滿之證未具或較輕者，去枳實(shí)、厚樸，加甘草以緩下熱結(jié)。

　　大黃牡丹湯(《金匱要略》)

　　【組成藥物】大黃　 牡丹皮　桃仁　冬瓜子　芒硝

　　【功用】瀉熱 破瘀，散結(jié)消腫。

　　【主治證候】腸癰初起， 濕熱瘀滯證。少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自凋，或善屈右足，牽引則痛劇，或時(shí)時(shí)發(fā)熱，身汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

　　大陷胸湯(《傷寒論》)

　　【組成藥物】甘遂　大黃　芒硝

　　【功用】瀉熱逐水。

　　【主治證候】 水熱互結(jié)之結(jié)胸證。心下痛，按之石硬，或從心下至少腹硬滿痛，拒按，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，心中懊惱，舌上燥而渴，苔黃膩，脈沉緊，按之有力。

　　寒下證候辨識(shí)

　　里熱積滯證：大便秘結(jié)，苔黃厚，脈實(shí)

　　※ 見痞滿、燥、實(shí)四證及苔黃燥、脈實(shí) --- 大承氣湯

　　※ 右下腹疼痛拒按，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù) ---大黃牡丹湯

　　※ 心下硬滿疼痛拒按，脈沉有力 ---大陷胸湯

　　細(xì)目三：溫下

　　大黃附子湯(《金匱要略》)

　　【功用】溫里 散寒，通便止痛。

　　【主治證候】陽虛寒積里實(shí)證。腹痛 便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。

　　溫脾湯(《備急千金要方》)

　　【組成藥物】 大黃　附子　干姜　人參　芒硝　當(dāng)歸　甘草

　　【功用】攻下冷積， 溫補(bǔ)脾陽。

　　【主治證候】陽虛寒積證。腹痛 便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

　　【配伍意義】

　　本方所主證候乃 脾陽不足，寒積阻結(jié)所致。

　　方中附子溫壯脾陽，解散寒凝;大黃瀉積通便，蕩滌邪實(shí)。合而溫中寓通，攻下冷積為君。大黃屬“去性存用”之法。

　　細(xì)目四：潤(rùn)下

　　麻子仁丸(《傷寒論》)

　　【組成藥物】麻子仁　 芍藥　杏仁　枳實(shí)　厚樸　大黃　(蜂蜜)

　　【功用】 潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。

　　【主治證候】 脾約(腸胃燥熱，脾津不足證)。大便干結(jié)，小便頻數(shù)。

　　濟(jì)川煎(《景岳全書》)

　　【組成藥物】當(dāng)歸　牛膝　肉蓯蓉　澤瀉　升麻　枳殼

　　【功用】 溫腎益精，潤(rùn)腸通便。

　　【主治證候】腎陽虛弱，精血不足證。 大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，頭目眩暈，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。

　　潤(rùn)下 證候辨識(shí)

　　津虧便秘：大便干結(jié)

　　※ 脾約證：大便干結(jié)，小便頻數(shù) ---麻子仁丸

　　※ 小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，舌苔白，脈沉遲 ---濟(jì)川煎

　　細(xì)目五：逐水

　　十棗湯(《傷寒論》)

　　【組成藥物】芫花　甘遂　大戟　大棗

　　【功用】攻逐水飲。

　　【主治證候】

　　(1)懸飲。 咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦。

　　(2)實(shí)水。 一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。

　　【服用方法度其意義】

　　服法： 沖服藥末。平旦服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。每服0.5～lg，每日1次，以大棗l0枚煎湯送服。

　　細(xì)目六：攻補(bǔ)兼施

　　黃龍湯(《傷寒六書》)

　　【組成藥物】大黃　芒硝 枳實(shí)　厚樸　人參　當(dāng)歸　甘草　( 桔梗　生姜　大棗)

　　【功用】泄熱通便， 補(bǔ)益氣血。

　　【主治證候】陽明腑實(shí)，氣血不足證。 下利純稀水，脘腹脹滿，硬痛拒按，身熱口渴，神倦少氣，譫語，甚或循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。

　　【配伍意義】

　　桔梗，既開宣肺氣以利通腸，“欲降先升”。又與人參相配，補(bǔ)升并用，而防正隨下脫。