2019公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師流行病毒：第十六節(jié)

　　第十六節(jié)　肺結(jié)核

　　一、病原學(xué)

　　(一)類型

　　結(jié)核病的病原體為結(jié)核桿菌，屬分枝桿菌，主要包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌，非洲型分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，以結(jié)核分枝桿菌對人的感染率和致病率最高。

　　(二)病原學(xué)特點(diǎn)

　　結(jié)核桿菌典型的形態(tài)為直或微彎曲的細(xì)長桿菌，革蘭染色陽性，具有抗酸性。

　　結(jié)核桿菌為需氧菌，生長緩慢，培養(yǎng)時(shí)間需8天～8周。

　　二、流行過程

　　(一)傳染源

　　痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病的主要傳染源。傳染性大小主要取決于病人的排菌數(shù)量。

　　據(jù)估計(jì)，一個(gè)未經(jīng)治療的涂陽肺結(jié)核病人，每年平均可能感染傳播給10～15人。活動(dòng)性肺結(jié)核病人和有空洞形成的病人，其痰中含有大量的結(jié)核菌，是重要的傳染源。

　　(二)傳播途徑

　　經(jīng)空氣傳播是結(jié)核病的主要傳播途徑。95%以上的結(jié)核菌的原發(fā)感染灶是在肺部，通過稱為“微滴核”的飛沫傳播。

　　1次咳嗽可使具有傳染性的微滴核增加到3500個(gè)，1次噴嚏可排放高達(dá)100萬個(gè)微滴核。

　　(三)人群易感性

　　人群對結(jié)核桿菌普遍易感，易感者在接觸傳染源后是否感染與接觸時(shí)間長度和暴露程度有關(guān)，擁擠、通風(fēng)不良的居住環(huán)境可以增加易感者與傳染源接觸的密切程度和暴露危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為易感者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性隨年齡而增長。免疫功能紊亂或缺陷(如HIV感染)、營養(yǎng)不良、接觸矽塵、糖尿病、重度吸煙和過度勞累等，均能增加對結(jié)核菌的易感性。

　　三、流行特征

　　(一)地區(qū)分布

　　據(jù)WH0估計(jì)，非洲撒哈拉以南地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率高達(dá)300/10萬，而結(jié)核病病例負(fù)擔(dān)最大的國家在印度和中國。全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家多為低、中收入國家，約占新發(fā)病例的81%。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年我國現(xiàn)患結(jié)核病人有180萬人;新發(fā)結(jié)核病人130萬人;因結(jié)核病死亡人數(shù)約為15萬人。

　　(二)時(shí)間分布

　　自20世紀(jì)初以來結(jié)核病發(fā)病率在西方發(fā)達(dá)國家快速下降。但80年代后期，很多國家結(jié)核病發(fā)病率有回升趨勢。

　　建國初期，我國大城市的結(jié)核病患病率約為3500/10萬，農(nóng)村約為1500/10萬，結(jié)核病死亡率為200/10萬。近幾十年來，結(jié)核病發(fā)病率、患病率和死亡率呈下降趨勢。

　　(三)人群分布

　　結(jié)核病病例多見于15～54歲人群。發(fā)達(dá)國家中，發(fā)病人口多為老年人。但發(fā)展中國家的發(fā)病集中在青壯年。結(jié)核病的發(fā)病男女性別比約為2:1。

　　結(jié)核病的另一個(gè)高發(fā)人群是HIV感染者。

　　四、防治策略與措施

　　(一)新生兒卡介苗接種

　　應(yīng)盡早(一般為出生后24小時(shí)內(nèi))對新生兒進(jìn)行接種，最遲在1歲以內(nèi)�？ń槊缃臃N后2～3個(gè)月結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率可達(dá)90%以上，一般可維持5～10年。

　　(二)病例發(fā)現(xiàn)

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人、尤其是傳染性肺結(jié)核病人，并治愈病人是防止結(jié)核病傳播和預(yù)防耐藥結(jié)核產(chǎn)生的最有效措施。

　　1.病例發(fā)現(xiàn)的途徑 結(jié)核病發(fā)現(xiàn)遵循因癥就診的被動(dòng)發(fā)現(xiàn)原則。因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是實(shí)施DOTS策略地區(qū)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的主要方式。

　　2.病例發(fā)現(xiàn)的方法 痰結(jié)核菌檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的重要手段。除了收集病人就診時(shí)的即時(shí)痰外，還應(yīng)要求病人次日帶“清晨痰”和“夜間痰”進(jìn)行檢查。

　　結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷為肺結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查是結(jié)核病重要的篩查方法，但痰涂片檢查仍然是傳染性結(jié)核病病人診斷的依據(jù)。

　　(三)督導(dǎo)短程化療

　　實(shí)施短程督導(dǎo)化療，要求病人在服用每劑藥物時(shí)，必須在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行(送藥到手，看藥入口)。

　　對涂陽新發(fā)結(jié)核病病例的治療方案由持續(xù)2個(gè)月的強(qiáng)化期和持續(xù)4個(gè)月的繼續(xù)期組成。強(qiáng)化期通常包含可以迅速殺滅結(jié)核桿菌的異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、毗嗪酰胺(Z)和鏈霉素(S)。

　　(四)藥物預(yù)防性治療

　　預(yù)防性治療是感染后發(fā)病前的治療，主要針對有發(fā)病危險(xiǎn)因素的感染者�？梢灶A(yù)防感染的內(nèi)源性復(fù)燃和既往結(jié)核病的復(fù)發(fā)，防止感染發(fā)展到臨床疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　目前WH0推薦的預(yù)防性治療方案主要采用異煙肼治療，方案視對象年齡和有無HIV感染等而定，花費(fèi)較大。

　　(五)切斷傳播途徑

　　對傳染性結(jié)核病人應(yīng)該加強(qiáng)結(jié)核病防治知識宣傳教育，要加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，增加日照紫外線，具有高效殺滅空氣微滴核中細(xì)菌的作用。對耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)甚至廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)病人，要在資源許可的條件下，提供傳染期隔離，并積極治療，防止耐藥結(jié)核病在人群中的流行和傳播。

　　【例題】下列哪個(gè)是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

　　A.清晨痰結(jié)核菌檢查

　　B.就診時(shí)痰結(jié)核菌檢查

　　C.夜間痰結(jié)核菌檢查

　　D.痰培養(yǎng)

　　E.X線檢查

　　【答案】D

　　【例題】以下哪類不是結(jié)核病的易感人群

　　A.HIV感染者

　　B.矽肺病人

　　C.兒童

　　D.糖尿病人

　　E.營養(yǎng)不良者

　　【答案】C