2019公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師流行病毒：第十五節(jié)

　　第十五節(jié)　病毒性肝炎

　　一、病原學(xué)

　　(一)類型

　　病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝臟損害為主要特征的一組傳染性疾病。具有明確致病性的肝炎病毒主要是甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)和戊型肝炎病毒(HEV)，分別引起甲、乙、丙、丁和戊型肝炎。

　　(二)病原學(xué)特點(diǎn)

　　HAV：在淡水、海水、污水、泥土及毛蚶等水產(chǎn)品中能存活數(shù)天至數(shù)月，對紫外線敏感，對化學(xué)消毒劑的抵抗力強(qiáng)于一般腸道病毒屬病毒，1:4000甲醛37℃72小時可將其滅活。

　　HBV：對外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，對低溫、干燥、紫外線均有耐受性，自然條件下可停留在醫(yī)療器械、牙刷、剃刀、奶瓶、玩具、餐具等物體表面1周而不失去感染性。121℃高壓消毒20分鐘、100℃煮沸2分鐘、0.5%過氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷可使HBV滅活。

　　HCV：抵抗力較強(qiáng)，耐熱，但對一般化學(xué)消毒劑敏感。

　　HDV：為缺陷病毒，必須得到HBV或其他嗜肝病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。

　　HEV：不穩(wěn)定，經(jīng)超速離心、反復(fù)凍融易降解，4℃或-20℃下易被破壞。在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，Mg2+和Mn2+對其完整性有一定保護(hù)作用。

　　二、流行過程

　　(一)傳染源

　　甲肝：傳染源主要是急性期病人和亞臨床型感染者。病程呈自限性而無慢性感染，無慢性病毒攜帶者。

　　乙肝：傳染源主要是急性、慢性乙肝病人和病毒攜帶者。HBV主要存在于病人的血液，體液和分泌物(如陰道分泌物、精液、唾液等)亦被證實有傳染性。

　　丙肝：主要傳染源是急性和慢性病人。急性感染者中約60%～80%發(fā)展成慢性感染，慢性丙肝患者是主要的傳染源。

　　丁肝：傳染源是急、慢性丁肝病人和HBV/HDV攜帶者。

　　戊肝：傳染源主要是戊肝患者。戊肝可能是一種人畜共患性傳染病。

　　(二)傳播途徑

　　甲肝、戊肝主要經(jīng)糞-口途徑傳播，常見的傳播途徑有：經(jīng)食物傳播、經(jīng)水傳播和日常生活接觸傳播。

　　乙肝、丙肝和丁肝以腸道外傳播為主，主要傳播途徑有經(jīng)血傳播、母嬰傳播、性接觸傳播和日常生活接觸傳播，不同國家或地區(qū)的主導(dǎo)傳播途徑不盡相同。

　　(三)人群易感性

　　人對HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均普遍易感，人類對各類肝炎無交叉免疫力。

　　甲肝：嬰幼兒期甲肝的易感性最高。人體只要感染了HAV，至少在5～7年內(nèi)保持有牢固的免疫力。

　　乙肝：人感染HBV后可獲得一定程度的免疫力，人群易感性一般隨年齡增大而降低。

　　HBV高危人群包括受血者、醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的實驗室工作人員、器官移植者、血液透析者、免疫能力低下者、HBsAg陽性母親的嬰兒、HBV感染者的性伴侶及家人等。靜脈內(nèi)注射吸毒者、同性戀者和妓女也是感染HBV的高危人群。

　　丙肝：人感染HCV后所產(chǎn)生的保護(hù)性免疫力很差。

　　丙肝高危包括：人群多次輸血或血液制品者、血液透析者、腎移植者、牙病患者、血友病患者、醫(yī)務(wù)人員、靜脈吸毒者和性濫交者。

　　丁肝：HBV病毒攜帶者和乙肝患者都是HDV的易感者。

　　人感染HDV后，對再次感染無免疫力。

　　戊肝：人感染后有一定免疫力，但持續(xù)時間短，一般僅僅1～2年。

　　三、流行特征

　　(一)地區(qū)分布

　　甲肝：非洲、中南美洲、中東和東南亞部分地區(qū)為高度流行區(qū);亞洲的印度尼西亞、泰國、斯里蘭卡和馬來西亞為中度流行區(qū);北美、澳洲、西歐和日本為低度流行區(qū)。

　　乙肝：亞洲、東南亞、次撒哈拉非洲、太平洋島嶼等為高度流行區(qū);東歐、中東、印度次大陸等為中度流行區(qū);北美、西歐和澳大利亞等為低度流行區(qū)。

　　我國已由高度流行降至中度流行區(qū)水平，但各地人群HBsAg流行率分布并不一致，農(nóng)村人群HBsAg流行率高于城市。

　　丙肝：東南亞部分國家、蒙古及非洲大部分地區(qū)超過10%，非洲部分國家和南美洲大部分地區(qū)在2.5%～9.9%之間，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家如西歐、北歐國家、加拿大和澳大利亞等國HCV感染率低于1%。

　　我國屬丙型肝炎中度流行區(qū)。

　　丁肝：其地區(qū)分布與乙肝地方性流行區(qū)分布相似。我國HDV感染率不高。

　　戊肝：主要流行于亞洲、非洲和中美洲發(fā)展中國家。我國是戊肝高發(fā)區(qū)之一，呈現(xiàn)自南向北逐漸下降趨勢。

　　(二)時間分布

　　甲肝：發(fā)病有一定季節(jié)性，溫帶地區(qū)甲肝發(fā)病高峰多在秋末冬初，而熱帶地區(qū)則在雨季。我國甲肝發(fā)病率逐年降低，但暴發(fā)流行仍有發(fā)生。

　　乙肝：發(fā)病無明顯季節(jié)性，多呈散發(fā)或地方性流行。我國自1992年將乙肝疫苗接種納入兒童免疫規(guī)劃后，人群HBsAg流行率明顯下降。

　　丙肝：發(fā)病無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主。

　　丁肝：近年來我國一些地區(qū)、日本沖繩、印度北部、阿爾巴尼亞HDV感染率有所增高。

　　戊肝：流行性戊肝有較明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在暴雨與洪水災(zāi)害后，雨季和夏季常是戊肝暴發(fā)流行的高發(fā)季節(jié)。我國戊肝流行已基本控制，但散發(fā)性戊肝仍時有發(fā)生。

　　(三)人群分布

　　甲肝：在高度流行區(qū)，甲肝發(fā)病主要集中于低年齡人群，以嬰幼兒為多;在低度流行區(qū)，發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高。

　　我國發(fā)病人數(shù)最多的是農(nóng)民、學(xué)生、散居兒童和工人。

　　乙肝：在高度流行區(qū)，從新生兒開始即普遍存在，病人主要集中在青少年和30～40歲的成人;在中度流行區(qū)，新生兒和兒童均有感染，但以成人感染為主;在低度流行區(qū)，兒童感染較少見，多形成20～29歲年齡組發(fā)病高峰。

　　我國通過乙肝疫苗免疫，15歲以下兒童的HBsAg流行率下降明顯，但20～59歲人群HBsAg流行率仍然較高。男性感染率高于女性。

　　丙肝：HCV感染集中在15歲以上年齡，青壯年高發(fā)，男女間無明顯差異。

　　丁肝：暴發(fā)流行僅發(fā)生在某些不發(fā)達(dá)地區(qū)的某些人群中，主要累及兒童及青少年。

　　戊肝：多發(fā)生于青少年，表現(xiàn)為臨床型感染;兒童和老年人發(fā)病較少，多表現(xiàn)為亞臨床型或隱性感染。 男性發(fā)病率高于女性。

　　四、防治策略與措施

　　(一)策略

　　甲型和戊型應(yīng)采取以切斷糞-口傳播為主的綜合性防制措施。

　　我國乙肝防制采取免疫預(yù)防為主，防治兼顧的綜合措施。丙肝和丁肝的防制原則與乙肝基本相同，目前尚無有效疫苗，丙肝防制應(yīng)以切斷傳播途徑為主，消除HDV感染主要是通過對乙肝易感者接種乙肝疫苗。

　　(二)措施

　　1.管理傳染源

　　(1)疫情登記和報告

　　(2)隔離：對患者進(jìn)行隔離治療。

　　(3)消毒隔離期間患者的日常用品、食具要分開使用和消毒，對其排泄物、分泌物應(yīng)及時消毒處理，對患者的居住地和主要活動場所應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

　　(4)甲肝和戊肝患者不得從事直接為顧客服務(wù)的工作。

　　(5)嚴(yán)格篩檢供血員的HBV、HCV感染標(biāo)志，凡是HBsAg陽性、ALT異常或抗-HCV陽性者不得獻(xiàn)血。

　　2.切斷傳播途徑

　　(1)大力開展健康教育和健康促進(jìn)，提高個人衛(wèi)生水平，搞好飲食行業(yè)、飲水和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督。

　　(2)減少輸血與血制品的傳播。

　　(3)預(yù)防其他醫(yī)源性傳播。

　　(4)預(yù)防與阻斷母嬰傳播。

　　(5)預(yù)防與控制性接觸傳播及家庭內(nèi)傳播。

　　3.保護(hù)易感人群

　　保護(hù)易感人群特異性預(yù)防法包括主動免疫和被動免疫，主要針對甲肝和乙肝。

　　【例題】下列哪項是通過糞口傳播的傳染病

　　A.甲型肝炎

　　B.乙型肝炎

　　C.丙型肝炎

　　D.丁型肝炎

　　E.以上都不是

　　【答案】A

　　【例題】關(guān)于傳染性肝炎防制策略不正確的是

　　A.甲型和戊型采取切斷糞-口傳播為主防制措施

　　B.乙肝防制采取免疫預(yù)防為主

　　C.丙肝防制應(yīng)以切斷傳播途徑為主

　　D.丁肝的防制目前采取免疫預(yù)防為主

　　E.消除HDV感染主要對乙肝易感者接種乙肝疫苗

　　【答案】D