2019公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師流行病毒：第九節(jié)

　　第九節(jié)　病因與因果關(guān)系推斷

　　一、病因的概念

　　(一)基本概念和病因模型

　　流行病學(xué)的病因　是指那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，當(dāng)其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病發(fā)生頻率就會(huì)下降。

　　危險(xiǎn)因素　是與疾病發(fā)生有著明顯正相關(guān)聯(lián)系，但又不足以單獨(dú)引起疾病的因素。

　　病因模型：

　　1.三角模型

　　2.輪狀模型

　　3.病因鏈和病因網(wǎng)模型

　　病因鏈　是指一種疾病的發(fā)生常是多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果。

　　如齲齒的產(chǎn)生首先是由于變形鏈球菌的作用，食物在牙齒表面形成菌斑，菌斑長(zhǎng)期與食物中的糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生酸性物質(zhì)，久而久之，牙釉質(zhì)被酸破壞，形成小的齲斑，進(jìn)而形成齲齒。

　　在病因鏈上的位置分為近端病因、中間病因和遠(yuǎn)端病因。

　　病因網(wǎng)　是指一種疾病的發(fā)生和流行，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)，交織如網(wǎng)。

　　(二)疾病發(fā)生的多因性

　　病因的作用方式包括一因一病、一因多病、多因一病和多因多病四種類(lèi)型。

　　提出多因素病因理論的實(shí)際意義在于：

　　(1)大多數(shù)疾病是由多因素所致，如果研究?jī)H考慮單因素，則結(jié)果必定是片面的，許多重要因素將被遺漏。

　　(2)疾病的防治應(yīng)以綜合性措施為原則。導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素既然是多方面的，所以相應(yīng)的防控措施自然也應(yīng)該是綜合性的。

　　(3)針對(duì)病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率，尤其是在復(fù)雜病因還未完全明了的情況下更能體現(xiàn)出多因素病因理論對(duì)制定針對(duì)性防控措施的重要意義。

　　二、病因研究的方法和步驟

　　(一)主要方法

　　1.描述性研究　描述性研究是提出病因假說(shuō)的主要方法。主要包括現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究和病例報(bào)告等。

　　2.分析性研究　分析性研究是比描述性研究更深入的探索和檢驗(yàn)病因的研究方法。它包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。

　　3.實(shí)驗(yàn)性研究　實(shí)驗(yàn)性研究是驗(yàn)證病因的方法。主要包括臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)。

　　臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證病因的最為可靠的手段之一，它不但可以評(píng)價(jià)新療法、新藥物的效果，也可探索病因。

　　(二)實(shí)施步驟

　　首先是依靠描述性研究探索疾病發(fā)生的影響因素，再運(yùn)用邏輯推理提出病因假說(shuō)，然后通過(guò)分析性研究方法對(duì)病因假說(shuō)進(jìn)行檢驗(yàn)，最終通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究證實(shí)假說(shuō)。

　　1.建立假說(shuō)　流行病學(xué)通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查和生態(tài)學(xué)研究描述疾病的三間分布特征，比較分布差異的原因而提出病因線(xiàn)索。

　　2.檢驗(yàn)假說(shuō)　經(jīng)分析性研究進(jìn)一步檢驗(yàn)這些因素與疾病之間的因果聯(lián)系。論證的步驟一般是先做病例對(duì)照研究，然后做隊(duì)列研究。

　　3.驗(yàn)證假說(shuō)

　　所用的研究方法多數(shù)是干預(yù)試驗(yàn)或類(lèi)試驗(yàn)，就是通過(guò)干預(yù)減少人群中病因因素的存在，疾病的發(fā)病率或死亡率就會(huì)明顯低于對(duì)照組或干預(yù)前，最終證明病因假說(shuō)。

　　描述一分析一實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法研究病因，是流行病學(xué)病因研究的三部曲。

　　三、流行病學(xué)病因推斷

　　(一)關(guān)聯(lián)與因果

　　通過(guò)基礎(chǔ)、臨床和流行病學(xué)的病因研究，可以得到一些發(fā)病的危險(xiǎn)因素，從而建立起可能的因果關(guān)聯(lián)。但這些聯(lián)系是否為真實(shí)的病因，就需要進(jìn)一步進(jìn)行科學(xué)分析和推斷。

　　1.排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系

　　虛假聯(lián)系　是指由于在研究過(guò)程中的某些人為誤差或機(jī)遇，使得本來(lái)沒(méi)有聯(lián)系的某因素和疾病之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系。

　　間接聯(lián)系　是指本來(lái)兩事件不存在因果關(guān)聯(lián)，但由于兩事件的發(fā)生都與另外一種因素有關(guān)，結(jié)果兩事件間出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，即產(chǎn)生了混雜。

　　2.判斷因果關(guān)聯(lián)

　　疾病的因果關(guān)聯(lián)是指某一因素的發(fā)生頻率或性質(zhì)改變?cè)斐赡骋患膊〉陌l(fā)生頻率改變，那么該因素則為該疾病的原因。

　　因與果在時(shí)間上總是先后相隨，在空間上總是相伴存在。

　　因果關(guān)聯(lián)的推導(dǎo)步驟

　　(二)因果推斷的基本原則

　　1.關(guān)聯(lián)的時(shí)序性

　　原因一定發(fā)生在結(jié)果之前，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。

　　既往研究發(fā)現(xiàn)，從631名不同時(shí)期嬰幼兒和成年人外周血標(biāo)本中篩檢幽門(mén)螺桿菌，結(jié)果表明大多數(shù)感染發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，而十二指腸潰瘍好發(fā)于成人。

　　2.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

　　指疾病與暴露因素之間關(guān)聯(lián)程度的大小，常用0R或RR值來(lái)描述。

　　一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有感染者的4倍(1.1～14.2)，我國(guó)也有類(lèi)似研究發(fā)現(xiàn)OR值達(dá)到15.63(5.05～48.43)。

　　3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

　　指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可獲得一致性的結(jié)論。

　　世界上不同國(guó)家研究結(jié)果均支持幽門(mén)螺桿菌和十二指腸潰瘍之間的關(guān)聯(lián)。

　　4.關(guān)聯(lián)的特異性

　　某種疾病的發(fā)生必須有某種因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)。

　　幽門(mén)螺桿菌主要經(jīng)糞口傳播，特異性主要表現(xiàn)在：大部分的十二指腸潰瘍患者的胃竇部可檢出該菌，感染者發(fā)病率要遠(yuǎn)高于未感染者，用幽門(mén)螺桿菌感染動(dòng)物可發(fā)生與人類(lèi)相似的病理改變，根除性治療幽門(mén)螺桿菌后可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

　　5.劑量反應(yīng)關(guān)系

　　暴露劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)則疾病發(fā)生的概率也越大。

　　在過(guò)去三十多年的時(shí)間，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染率明顯下降，而十二指腸潰瘍發(fā)病和患病率也隨之降低。臺(tái)灣的幽門(mén)螺桿菌根除治療增加202%，十二指腸潰瘍住院率也降低了71%。

　　6.生物學(xué)合理性

　　所觀察到的因果關(guān)聯(lián)可以用已知的生物學(xué)知識(shí)加以合理解釋。

　　大量研究表明，感染后該菌定植與胃竇部黏膜的上皮細(xì)胞表面，釋放毒素，刺激胃酸分泌過(guò)多;胃酸異常分泌導(dǎo)致十二指腸酸度升高，引起十二指腸內(nèi)的胃上皮化生，幽門(mén)螺桿菌定植于此，造成黏膜損傷。

　　7.關(guān)聯(lián)的一致性

　　指某因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)與該病已知的自然史和生物學(xué)原理相一致。

　　諸多研究表明幽門(mén)螺桿菌可引起胃竇炎和胃酸分泌過(guò)多，無(wú)論是人還是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。

　　8.實(shí)驗(yàn)證據(jù)

　　指用實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)去除可疑病因可引起某疾病發(fā)生頻率的下降或消滅，表明該因果關(guān)聯(lián)存在終止效應(yīng)。

　　既往十二指腸潰瘍經(jīng)抑酸治療后，90%以上可治愈潰瘍，但有大部分復(fù)發(fā)。但從采用根除幽門(mén)螺桿菌治療以來(lái)，潰瘍年復(fù)發(fā)率降至5%以下。

　　因果關(guān)系的判斷在上述8條標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序是必須滿(mǎn)足的;關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度，關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性，劑量反應(yīng)關(guān)系及實(shí)驗(yàn)證據(jù)有非常重要的意義;其他標(biāo)準(zhǔn)可作為判斷病因時(shí)的參考。

　　也有人認(rèn)為十二指腸黏膜破損是原始病因，而幽門(mén)螺桿菌感染是繼發(fā)的，最終導(dǎo)致了潰瘍的不愈。

　　【例題】判斷研究因素與非傳染性疾病之間存在因果聯(lián)系必要的條件不包括

　　A.聯(lián)系的時(shí)間順序

　　B.聯(lián)系的強(qiáng)度

　　C.聯(lián)系的特異性

　　D.聯(lián)系的可重復(fù)性

　　E.聯(lián)系的合理性

　　【答案】C

　　【例題】關(guān)于病因概念敘述哪項(xiàng)不正確

　　A.引起疾病的病因

　　B.與疾病發(fā)生有關(guān)的所有因素

　　C.包括直接因素和間接因素

　　D.是與疾病發(fā)生有直接關(guān)系的致病因子

　　E.某些因素的存在或減少，疾病發(fā)生的頻率增加或減少

　　【答案】D

　　【例題】流行病學(xué)三角模型包含的三大因素是

　　A.宿主、環(huán)境和遺傳

　　B.機(jī)體、生物環(huán)境和社會(huì)環(huán)境

　　C.病因、宿主和環(huán)境

　　D.遺傳、環(huán)境和社會(huì)

　　E.患者、家屬和社會(huì)

　　【答案】C