2019年口腔助理醫(yī)師必考知識點：脊髓灰質炎

　　第六節(jié)　脊髓灰質炎

　　脊灰病毒引起的急性傳染病，主要影響年幼的兒童。俗稱為小兒麻痹癥。

　　一、流行病學

　　(一)傳染源：病人、隱性感染者和病毒攜帶者

　　(二)傳播途徑：消化道傳播，潛伏期末至發(fā)病后3～4周均有傳染性，發(fā)病1～2周排毒率最高。早期咽部排毒可經(jīng)飛沫傳播。

　　(三)易感人群：普遍易感，幼兒多見。

　　二、臨床特征

　　按癥狀輕重及有無麻痹可分為隱性感染、頓挫型、無麻痹型及麻痹型。麻痹型脊灰約占感染者的1%～2%，可分為前驅期、麻痹前期、麻痹期、恢復期和后遺癥期。部分患兒可形成持久性麻痹，即后遺癥期，受累肌群明顯萎縮，可出現(xiàn)膝反張，足下垂和足內(nèi)翻畸形。

　　三、診斷

　　1.流行病學史：接觸過脊髓灰質炎患者或近期到過脊髓灰質炎流行區(qū)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)早期有發(fā)熱、咽部不適、嬰幼兒可煩躁不安、腹瀉/便秘、多汗、惡心、肌肉酸痛等癥狀。

　　(2)熱退后出現(xiàn)不對稱弛緩性癱瘓。軀體或肢體肌張力減弱、肌力下降、深部腱反射減弱或消失。

　　(3)麻痹60天后仍殘留麻痹，且未發(fā)現(xiàn)其他病因。

　　3.實驗室檢測

　　(1)糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒。

　　(2)發(fā)病前6周未服過脊灰減毒活疫苗(OPV)，發(fā)病后未再服用OPV或接觸疫苗病毒，麻痹后1個月內(nèi)從腦脊液或血液中查到抗脊髓灰質炎病毒IgM抗體，或恢復期中和抗體或特異性IgG抗體滴度比急性期≥4倍升高。

　　四、診斷標準

　　1.疑似病例

　　病因不明任何急性弛緩性癱瘓(AFP)，包括15歲以下臨床診斷格林-巴利綜合征病例

　　2.臨床診斷病例

　　疑似病例，同時有流行病學史或臨床表現(xiàn)或抗體陽性。

　　3.確診病例：疑似病例分離到病毒

　　4.排除病例

　　5.與OPV有關的其他病例

　　(1)服疫苗后4～35天內(nèi)發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)急性弛緩性癱瘓，臨床診斷符合脊髓灰質炎。麻痹后未再服用脊髓灰質炎活疫苗，從糞便分離到疫苗株病毒，VP1區(qū)基因序列變異<1%。其接觸者也可發(fā)病。

　　(2)服苗接觸者疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例

　　(3)疫苗衍生病例：VP1區(qū)基因序列變異≥1%。

　　五、免疫預防

　　(一)脊灰疫苗

　　1.滅活脊灰疫苗(IPV) 肌肉注射，于3～6個月內(nèi)注射3次。2～3年后加強注射1次。

　　2.口服脊灰減毒活疫苗(OPV) 目前普遍采用3價混合疫苗。

　　(二)免疫程序和免疫策略

　　1.免疫程序

　　OPV常規(guī)免疫程序：基礎為2月齡、3月齡、4月齡嬰兒各接種1次，每次間隔不少于28天，4歲時加強1次。接種2小時內(nèi)不能喝過熱開水或飲料，也不喂奶。

　　2.免疫策略

　　(1)常規(guī)免疫

　　(2)強化免疫：指在短時間內(nèi)，對一定范圍(內(nèi)特定兒童，不論既往免疫如何，均普遍加服1次或幾次OPV。

　　(3)應急免疫：脊灰病例后，預防暴發(fā)流行。

　　(4)“掃蕩”式免疫：又稱局部強化免疫，是上述策略再補充。強調(diào)挨門獨戶進行接種。

　　(三)禁忌證和慎用證

　　1.禁忌證：對疫苗成分有嚴重過敏反應，或上次接種后發(fā)生過嚴重過敏反應者。

　　2.慎用證：中度或嚴重疾病者慎用IPV。

　　(四)疫苗儲存和管理

　　OPV對熱敏感，應在低溫條件下儲運。若長時間保存，應放置于-20℃冷庫或低溫冰箱內(nèi)，短時間保存可放置在普通冰箱的冷凍室或冷藏室內(nèi)。

　　六、監(jiān)測

　　(一)監(jiān)測病例定義

　　1.AFP病例：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性癱瘓癥狀的病例，和任何年齡臨床懷疑為脊灰的病例。

　　AFP病例診斷要點：急性起病、肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失。

　　常見的AFP病例包括以下疾�。�

　　(1)脊髓灰質炎;

　　(2)格林-巴利綜合征(感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，GBS);

　　(3)橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎;

　　(4)多神經(jīng)病;

　　(5)神經(jīng)根炎;

　　(6)外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌注射引發(fā)的神經(jīng)炎);

　　(7)單神經(jīng)炎;

　　(8)神經(jīng)叢炎;

　　(9)周期性癱瘓(包括低鉀型周期性癱瘓、高鉀型周期性癱瘓、正常鉀型周期性癱瘓);

　　(10)肌病(包括全身型重癥肌無力、中毒性、原因不明性肌病);

　　(11)急性多發(fā)性肌炎;

　　(12)肉毒中毒;

　　(13)四肢癱、截癱和單癱(原因不明);

　　(14)短暫性肢體麻痹。

　　2.高危AFP病例

　　符合下列條件之一

　　年齡小于5歲、接種OPV次數(shù)少于3次或服苗史不詳、未采或未采集到合格大便標本的AFP病例;或臨床懷疑為脊灰的病例。

　　3.聚集性臨床符合病例

　　同一縣(區(qū))或相鄰縣(區(qū))發(fā)現(xiàn)2例或2例以上臨床符合病例，發(fā)病時間間隔2個月以內(nèi)。

　　4.脊灰疫苗衍生病例(簡稱VDPV病例) 如發(fā)生2例或2例以上相關的VDPV病例，則視為VDPV循環(huán)(cVDPVs)。

　　(二)病例發(fā)現(xiàn)與報告

　　省級AFP病例分類專家診斷小組對已報告的AFP病例進行分類，并確定脊灰臨床符合病例。

　　2.脊灰臨床符合病例

　　3.脊灰疫苗高變異株病例

　　4.VDPVs病例或攜帶者

　　5.cVDPVs病例或脊灰野病毒病例

　　6.報告內(nèi)容 包括事件名稱、事件類別、發(fā)生時間、地點、涉及的地域范圍、人數(shù)、主要癥狀與體征、可能原因、已經(jīng)采取的措施、事件的發(fā)展趨勢、下步工作計劃等。

　　各種病例疫情報告

　　(三)病例調(diào)查

　　1.個案調(diào)查

　　接到報告后，疾控機構應在48小時內(nèi)派專業(yè)人員開展個案調(diào)查。

　　調(diào)查按以下步驟進行：

　　(1)發(fā)病過程：應了解麻痹發(fā)生時間、是否有發(fā)熱/腹瀉、麻痹部位是否對稱、是否疼痛、有無外傷或注射史、就診過程、OPV服苗史等。

　　(2)神經(jīng)學檢查：重點檢查肌力、肌張力、腱反射、肌萎縮和肢體活動情況。

　　(3)填寫個案調(diào)查表

　　2.高危AFP病例和聚集性臨床符合病例調(diào)查

　　(1)高危AFP病例調(diào)查：確定高危AFP病例后，省、地、縣三級疾控機構要及時組織調(diào)查小組，其成員除要有熟悉AFP監(jiān)測的流行病學專家外，至少有一名熟悉AFP診斷的兒科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。

　　調(diào)查小組要對病例進行流行病學調(diào)查、醫(yī)學檢查和采集糞便標本。了解脊灰疫苗免疫史等情況，了解周圍兒童AFP病例的發(fā)生情況，分析發(fā)病原因和脊灰野病毒感染的可能性。調(diào)查結束后一周內(nèi)將調(diào)查結果和全部資料報告省級疾控中心。

　　(2)聚集的臨床符合病例調(diào)查

　　1)在發(fā)現(xiàn)聚集的臨床符合病例后，省級疾控機構要組織由熟悉AFP病例診斷的流行病學專家和神經(jīng)內(nèi)科或兒科醫(yī)生參加的調(diào)查小組。

　　2)及時對臨床符合病例進行流行病學調(diào)查和采集糞便標本。拍攝病例的影像資料，記錄病例的殘留麻痹情況和現(xiàn)場調(diào)查工作。要分析發(fā)病原因和脊灰野病毒感染的可能性。

　　3)開展AFP病例的主動搜索。

　　4)開展脊灰疫苗接種率調(diào)查：在病例所在地開展脊灰疫苗接種率調(diào)查。采用入戶調(diào)查，至少30名5歲以下兒童，若本村兒童不足30名，要調(diào)查此年齡段的所有兒童。

　　3.VDPV病例、輸入性脊灰野病毒病例等的調(diào)查

　　對于VDPV病例、VDPV循環(huán)病例和輸入性脊灰野病毒病例，除進行個案調(diào)查外，還應到病例居住地進行現(xiàn)場調(diào)查，了解當?shù)豋PV接種情況，并結合其年齡、臨床表現(xiàn)等特征，判定其危險性，決定其后續(xù)關注程度。

　　(四)標本的采集

　　1.AFP病例標本的采集：對所有病例應采集雙份大便標本用于病毒分離。標本的采集應在麻痹出現(xiàn)后14天內(nèi)采集;兩份標本采集時間至少間隔24小時;每份標本重量≥5g(約為成人的大拇指末節(jié)大小)。

　　2.接觸者標本采集

　　(1)AFP病例接觸者：以下情況應采集AFP病例的5名接觸者(原則上5歲以下)大便標本：

　　1)每年AFP病例大便標本數(shù)少于150份的省;

　　2)未采集到合格大便標本的AFP病例;

　　3)高度懷疑為脊灰的AFP病例;

　　4)死亡的AFP病例。

　　(2)VDPV病例、輸入性脊灰野病毒病例接觸者：見輸入性脊灰野病毒病例和VDPV循環(huán)病例應急處理。

　　(五)AFP病例隨訪

　　1.在麻痹發(fā)生60天后，要對所報告的AFP病例進行隨訪。隨訪由縣或市級疾控機構完成，隨訪必須要見到病例本人，建議隨訪者為對該病例進行過調(diào)查的人員。

　　2.填寫“AFP病例麻痹隨訪表”，完成后要及時(麻痹75天內(nèi))上報市、省級疾控機構。

　　3.在病例首次進行個案調(diào)查時沒有明確臨床診斷的病例，力求在隨訪時能夠得出明確診斷，以補充個案資料。必要時組織省級專家組專家進行訪視。

　　(六)AFP病例的專家診斷

　　各省應成立由具有AFP診斷經(jīng)驗的流行病學、病毒學、臨床醫(yī)學(神經(jīng)內(nèi)科、兒科、傳染病學)等方面專家組成AFP病例分類專家診斷小組，定期開展診斷工作。對AFP病例進行診斷分類。

　　七、應急處置措施

　　病例管理、消毒和密切接觸者管理

　　開展接種率評估

　　AFP病例主動搜索

　　開展強化免疫

　　健康教育

　　發(fā)生脊灰野病毒輸入和脊灰疫苗衍生病毒循環(huán)的疫情，即為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，必須按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》處理。立即開展流行病學調(diào)查與AFP病例主動搜索工作，根據(jù)疫情可能波及的范圍和人群免疫狀況，開展脊灰疫苗應急強化免疫活動。

　　(一)病例管理、消毒和密切接觸者管理

　　1.隔離治療 隔離期原則上至發(fā)病后40天。隔離后應連續(xù)采集合格便標本(各間隔10～15天)，如連續(xù)2次檢驗結果脊灰野病毒或VDPV均為陰性，可解除隔離。

　　2.消毒 排泄物消毒，必要時對病例居住地進行環(huán)境污水排泄物消毒。

　　3.病人或帶毒者接觸者 應進行醫(yī)學觀察35天。

　　(二)開展接種率評估

　　1.初步估算相關縣(區(qū))脊灰疫苗接種率。

　　2.判斷最可能感染地點，在不同地區(qū)開展接種率評估。

　　3.必要時，開展脊灰血清學抗體調(diào)查，了解人群免疫力。

　　(三)AFP病例主動搜索

　　1.醫(yī)療機構的AFP搜索

　　查閱近2年(根據(jù)需要可適當延長)醫(yī)療機構相關科室的門診日志、出入院記錄或病案等，調(diào)查有無漏報AFP病例，并做記錄。

　　不同病例在各級醫(yī)療機構的AFP搜索

　　2.社區(qū)AFP病例入戶搜索

　　3.對于漏報的AFP病例

　　(四)開展強化免疫