第二章 口腔粘膜感染性疾病

　　第一節(jié) 口腔粘膜病毒感染

　　總的臨床特點(diǎn)是：以單純性皰疹為代表的皰疹病毒感染最為常見，發(fā)病較急，有感染接觸史或抵抗力下降史，可有發(fā)熱、乏力等前驅(qū)癥狀，病損以皰疹及皰疹破潰后形成的糜爛、潰瘍?yōu)橹鳌?/P>

　　一、單純皰疹(herpes simplex)：

　　病原體 — HSV

　　傳染途徑—以帶病毒者及病人為傳染源，通過飛沫、唾液、皰液接觸，胎兒可經(jīng)產(chǎn)道感染。

　　發(fā)病機(jī)制 —感染HSV后，HSV脫去蛋白質(zhì)衣殼進(jìn)入細(xì)胞，DNA進(jìn)入細(xì)胞核，增殖擴(kuò)散，引起急性發(fā)作，成為原發(fā)性單純性皰疹。原發(fā)損害后，病毒沿三叉神經(jīng)鞘進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或周圍細(xì)胞內(nèi)潛伏，在一定誘因刺激下引起復(fù)發(fā)性單純皰疹。

　　1.原發(fā)性皰疹性口炎

　　1型單純皰疹引起的口腔病損，可引起急性皰疹性齦口炎，6歲以下兒童多見，尤其是6個(gè)月至2歲。成人也有發(fā)作。

　　前驅(qū)期—從有接觸史后，潛伏期4-7天。

　　出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、乏力、肌肉疼、咽喉疼等急性癥狀，頜下和頸上淋巴結(jié)腫大、觸痛，患兒流涎、拒食、煩躁不安。

　　經(jīng)1-2天后，口腔粘膜廣泛充血水腫，附著齦和游離齦有急性炎癥。

　　水皰期—口腔粘膜任何部位可發(fā)生成簇小水皰，特別是鄰近乳磨牙的上腭及齦緣處更明顯。水皰壁薄，破后形成小潰瘍。

　　糜爛期—成簇的水皰破后可形成大面積糜爛，可造成繼發(fā)感染。

　　愈合期—潰瘍逐漸愈合，病程約7-10天�？共《究贵w在發(fā)病14-21天最高，以后下降，多數(shù)病例可保持一生，但不能防止復(fù)發(fā)。

　　HSV的原發(fā)感染除口腔外還可引起皮膚皰疹、皰疹性甲溝炎、生殖器皰疹、眼皰疹、新生兒皰疹及皰疹性腦膜炎。

　　2.復(fù)發(fā)性皰疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis)

　　原發(fā)病變愈合后，約30-50%可復(fù)發(fā)。全身反應(yīng)較輕。表現(xiàn)為唇皰疹及口內(nèi)皰疹，前者多見。

　　前驅(qū)癥狀有乏力不適，很快在復(fù)發(fā)區(qū)有燒灼感、癢感、張力增加。

　　約10小時(shí)出現(xiàn)成簇的小水皰，周圍有輕度紅斑。24小時(shí)皰破后糜爛結(jié)痂。愈合后不留瘢痕，但可有色素沉著。

　　可以產(chǎn)生繼發(fā)感染，加重病情。

　　治療：

　　抗病毒藥物 —阿昔洛韋、病毒唑、干擾素、聚肌胞、疫苗、免疫球蛋白。

　　免疫調(diào)節(jié)劑及其他 —胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、消炎痛、布洛芬等。

　　局部用藥 —漱口液、糊劑、散劑、含片、軟膏等。

　　物理療法 —氦氖激光

　　對(duì)癥和支持療法

　　中醫(yī)中藥 —辨證施治。

　　二、帶狀皰疹(herpes zoster)：

　　病原體 —水痘-帶狀皰疹病毒，侵犯兒童引起水痘，成人則引起帶狀皰疹。

　　傳播途徑—空氣傳播、接觸傳染

　　臨床表現(xiàn) —多發(fā)生在夏秋季，潛伏期12-17天。前驅(qū)癥狀有低熱、乏力，患部有疼痛、燒灼感，常見于胸腹腰及三叉神經(jīng)。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，周圍紅暈，皰疹沿神經(jīng)帶狀單側(cè)分布，疼痛明顯。約7-10天結(jié)痂脫落，病程2-4周，愈后一般不復(fù)發(fā)，60歲以上患者約半數(shù)有疹后神經(jīng)痛。

　　三叉神經(jīng)帶狀皰疹可出現(xiàn)牙痛，面部皮膚及口內(nèi)粘膜均有損害，口內(nèi)皰疹多、潰瘍大，疼痛較重，愈合較慢。若侵犯第一支，可發(fā)生結(jié)膜炎、角膜炎。

　　若侵犯面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)，可發(fā)生面癱，外耳道耳翼疼痛，耳部帶狀皰疹、口咽部皰疹、耳鳴及聽力下降、味覺下降等，稱為膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征 (Ramsay-Hunt綜合征或Hunt綜合征)。

　　治療：

　　抗病毒治療—阿昔洛韋、阿糖腺苷和阿糖胞苷、干擾素

　　免疫增強(qiáng)治療—轉(zhuǎn)移因子、甲氰咪胍、免疫球蛋白

　　抗菌消炎鎮(zhèn)痛

　　局部治療

　　中醫(yī)中藥

　　三、手足口病(hand-foot-mouth disease)：

　　病原體— 柯薩奇A16型病毒與腸道病毒71型，我國(guó)主要為柯薩奇A16型病毒。 1957年在新西蘭首次流行，1959年在英國(guó)流行時(shí)開始用此病名。

　　傳播途徑—借飛沫空氣傳播、消化道傳播，好發(fā)于兒童，可流行可散發(fā)，成人也可感染，癥狀一般較輕。

　　臨床表現(xiàn)—潛伏期3-4天，全身癥狀輕微。

　　口腔粘膜任何部位主要為腭及口咽部的紅斑、水皰，多與皮疹同時(shí)出現(xiàn)，破后形成潰瘍。皮膚損害常見于手指、足趾背面及指甲周圍、手掌、足底、足跟，也可見于膝部及腿部，表現(xiàn)為紅斑、丘疹及水皰，周圍紅暈。2-4天吸收干燥，結(jié)薄痂。病程5-7天，有自限性。

　　治療原則—支持、抗病毒、預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染、隔離消毒。

　　第二節(jié) 口腔念珠菌病

　　口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌屬感染所引起的口腔粘膜疾病。

　　近年來，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，口腔粘膜念珠菌病的發(fā)生率也相應(yīng)增高。

　　病因— 念珠菌為單細(xì)胞真菌，屬隱球酵母科。據(jù)查25%-50%的健康人，其口腔、消化道、陰道可帶有念珠菌，但并不發(fā)病，當(dāng)宿主防御功能降低以后，這種非致病性念珠菌轉(zhuǎn)化為致病性的，故稱念珠菌為條件致病菌。念珠菌引起的感染又稱為機(jī)會(huì)性感染或條件性感染。

　　發(fā)病機(jī)制— 白色念珠菌系條件致病菌。

　　病原體侵入機(jī)體后能否致病，取決于：毒力、數(shù)量、入侵途徑與機(jī)體的適應(yīng)性、 機(jī)體的抵抗能力及其他相關(guān)因素。

　　1.病原菌的毒性

　　(1)菌體形態(tài)：白色念珠菌在不同的培養(yǎng)環(huán)境下(溫度和PH等)，有兩種基本形態(tài)，即孢子和菌絲。

　　菌絲的產(chǎn)生增強(qiáng)了白色念珠菌的組織穿透力。在消化道或陰道內(nèi)寄生的酵母樣念珠菌并無致病性，而當(dāng)它發(fā)育為菌絲型時(shí)才能致病。

　　(2)粘附能力：研究發(fā)現(xiàn)白色念珠菌對(duì)頰粘膜和陰道粘膜上皮細(xì)胞的粘附能力比其他念珠菌強(qiáng)，帶芽管和假菌絲的白色念珠菌又比單純孢子形態(tài)的強(qiáng)。

　　(3)侵襲酶：白色念珠菌具有多種對(duì)宿主有毒性的酶，如其表面的磷酯酶A和溶血磷酯酶，以及分泌型的胞外酸性蛋白酶等。

　　(4)表面受體：白色念珠菌表面有類似人體細(xì)胞膜上的補(bǔ)體C3片段的受體，目前認(rèn)為這類受體可擾亂補(bǔ)體調(diào)理素的吞噬殺滅作用，并可促進(jìn)病原菌孢子的聚集和增殖。

　　2.宿主的防御功能

　　(1)免疫功能：非特異性和特異性的免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能，在對(duì)抗白色念珠菌感染中起著主要作用。

　　(2)血清鐵、鋅代謝

　　(3)血清抑制因子：存在于正常人血清中對(duì)抗念珠菌的—種非抗體調(diào)理素，能使念珠菌凝集(clumping)，易被吞噬細(xì)胞殺滅。

　　(4) 葡萄糖和維生素A：血液及唾液中葡萄糖濃度升高可促進(jìn)念珠菌生長(zhǎng)。維生素A缺乏時(shí)、上皮組織干燥增生過度角化，皮膚粘膜抵抗力下降容易發(fā)生念珠菌感染。

　　(5)機(jī)械屏障：完整的正常皮膚對(duì)念珠菌的侵襲起著屏障作用，但當(dāng)皮膚受潮或發(fā)生浸漬時(shí)則易引起感染。

　　3.醫(yī)源性方面的因素

　　(1)抗生素的應(yīng)用：隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，念珠菌病的發(fā)病率顯著增加。

　　(2)皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑等的作用：應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療和放療可抑制炎癥反應(yīng) 。

　　4.白色念珠菌感染與口腔白斑病的關(guān)系

　　臨床表現(xiàn)— 口腔念珠菌病按其主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎與口角炎、慢性粘膜皮膚念珠菌病。

　　1.念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

　　(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可發(fā)生于任何年齡的人，但以新生嬰兒最多見，發(fā)生率4%，又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。

　　好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇。

　　損害區(qū)粘膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，如針尖大小，不久即相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延，嚴(yán)重者扁桃體、咽部、牙齦。

　　(2)急性紅斑型：急性紅斑型念珠菌性口炎，為萎縮型，本型又稱抗生素口炎，多見于成年人，常由于廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用而致 。

　　(3)慢性紅斑型：本型又稱義齒性口炎。損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面，多見于女性患者。 粘膜呈亮紅色水腫，或有黃白色的條索狀或斑點(diǎn)狀假膜。

　　(4)慢性肥厚型：為增殖型，可見于頰粘膜、舌背及腭部。

　　念珠菌性白斑病有高于4%的惡變率，特別是高齡患者應(yīng)提高警惕，爭(zhēng)取早期活檢，以明確診斷。

　　2.念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)

　　本病為念珠菌感染引起的慢性唇炎，多發(fā)于高年(50歲以上)患者。一般發(fā)生于下唇，可同時(shí)有念珠菌口炎或口角炎。

　　3.念珠菌性口角炎(candidal angular cheilitis)

　　病的特征是常為雙側(cè)罹患，口角區(qū)的皮膚與粘膜發(fā)生皸裂，鄰近的皮膚與粘膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結(jié)有薄痂，張口時(shí)疼痛或溢血。 特征是“濕白糜爛”。

　　4.慢性粘膜皮膚念珠菌病(chronic muco-derma candidiasis，CMC)

　　5.艾滋病相關(guān)性白色念珠菌病 艾滋病病人的白色念珠菌感染甚為常見，且具有重要的診斷意義。

　　鑒別診斷—口腔念珠菌病應(yīng)與另一種以假膜病損為特征的球菌性口炎(膜性口炎)鑒別。

　　致病菌—金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等。

　　假膜特點(diǎn)—微突于口腔粘膜，灰黃色，致密而光滑，易拭去而出現(xiàn)滲血的糜爛面，周圍炎癥明顯。

　　區(qū)域淋巴結(jié)腫大，可伴有全身反應(yīng)。

　　治療：

　　1.局部藥物治療

　　(1)2--4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液

　　(2)甲紫(龍膽紫)水溶液

　　(3)氯己定：氯己定有抗真菌作用

　　(4)西地碘：是高效、低毒和廣譜殺菌活性的分子態(tài)碘制劑

　　(5)制霉菌素(mycostatin)

　　(6)咪康唑(miconazole)

　　2.全身抗真菌藥物治療

　　(1)酮康唑(ketoconazole)

　　(2)氟康唑({fluconazole}

　　(3)伊曲康唑(itraconazole)

　　3.增強(qiáng)機(jī)體免疫力 ： 輔以增強(qiáng)免疫力的治療措施，如注射胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子。

　　4.手術(shù)治療 ：若治療效果不明顯或患者不能耐受藥物可手術(shù)摘除。

　　第三節(jié) 口腔結(jié)核

　　口腔軟組織的結(jié)核病損包括：口腔粘膜結(jié)核初瘡、口腔粘膜結(jié)核性潰瘍、口腔尋常狼瘡。

　　病原體—結(jié)核桿菌。但一般認(rèn)為口腔粘膜對(duì)結(jié)核桿菌的攻擊是有較強(qiáng)的抵抗力的 。

　　1.結(jié)核初瘡(原發(fā)性綜合征) ：經(jīng)2—3周的潛伏期后，在入侵處可出現(xiàn)一小結(jié)，并可發(fā)展成頑固性潰瘍，周圍有硬結(jié) 。病人一般無痛感，局部發(fā)生淋巴結(jié)痛。

　　2.結(jié)核性潰瘍： 口腔中最常見的繼發(fā)性結(jié)核損害是結(jié)核性潰瘍。病變可在粘膜任何部位發(fā)生，但常見于舌部。通常潰瘍邊界清楚，表現(xiàn)為淺表、微凹而平坦的潰瘍，基底有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見暗紅色的桑椹樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣。

　　3.尋常狼瘡(lupus vulgaris)：一般發(fā)生于無結(jié)核病灶且免疫功能較好的青少年或兒童。早期損害表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)綠豆大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)稍軟而略高出皮膚表面，邊界清楚，常無明顯自覺癥狀。

　　診斷—根據(jù)臨床特點(diǎn)，特別是無復(fù)發(fā)史而又長(zhǎng)期不愈的淺表潰瘍，應(yīng)懷疑為此種損害。

　　口腔結(jié)核損害的確診，主要取決于組織病理學(xué)檢查，但活檢應(yīng)在控制繼發(fā)感染后進(jìn)行。

　　鑒別診斷：

　　1. 創(chuàng)傷性潰瘍 ： 形態(tài)與損傷因子基本符合，除去創(chuàng)傷因子后損害逐漸好轉(zhuǎn)。

　　2. 惡性腫瘤 ： 基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。

　　3.梅毒：有潰瘍或穿孔的梅毒瘤性浸潤(rùn)，常類似結(jié)核性病變。鑒別診斷應(yīng)通過梅毒血清試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　4.深部真菌感染 ：可以真菌培養(yǎng)或活檢。

　　第四節(jié) 球菌性口炎

　　球菌性口炎(coccigenic stomatitis)是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等為主的球菌感染所引起，臨床上以形成假膜損害為特征，故又稱為膜性口炎。

　　臨床表現(xiàn)—本病可發(fā)生于口腔粘膜的任何部位，表面顯著充血水腫、灼痛，假膜特點(diǎn)是較厚而微突出粘膜表面，致密而光滑，較易拭去，遺留滲出糜爛面。周圍有明顯炎癥，唾液增多，疼痛。有非特異性口臭。區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。全身癥狀較輕微。

　　診斷—原發(fā)性球菌性口炎是少見病，在診斷時(shí)首先要仔細(xì)詢問病史及進(jìn)行檢查。

　　第五節(jié) 壞疽性口炎

　　壞疽是某局部組織發(fā)生急性壞死后，合并腐敗菌感染而形成的一種特殊病理過程，即組織的腐敗性壞死。目前，國(guó)內(nèi)僅偶有個(gè)別病例發(fā)生。

　　病因— 樊尚螺旋體和梭形桿菌為主要致病菌，還合并產(chǎn)氣莢膜桿菌與化膿性細(xì)菌的感染。

　　臨床表現(xiàn)—疾病初起時(shí)常在單側(cè)頰粘膜上出現(xiàn)紫紅色硬結(jié)，迅速變黑脫落遺留邊緣微突起的潰瘍面，向深層擴(kuò)展，并有大量壞死組織脫離，同時(shí)，頰部皮膚腫脹發(fā)亮，腐爛脫落，終致內(nèi)外貫通，有特異性腐敗惡臭，但疼痛輕微。痊愈后常遺留嚴(yán)重缺損。

　　治療—仔細(xì)除去壞死組織，3%雙氧水、氯己定清洗患部。青鏈霉素肌注，甲硝唑應(yīng)用，補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充維生素B、C。