第十六章 抗寄生蟲藥物

　　一、概論

　　在化學治療藥物中，寄生蟲病的治療藥物發(fā)展最早。遠在2000多年前，我國的第一部本草《神農(nóng)本草經(jīng)》共列了30多種驅蟲藥物。已有世界上最早的抗瘧藥常山治瘧與楝實、雷丸、貫眾殺三蟲的記載。到唐代《千金方》中已列殺寸白蟲藥方11首。百年后在《外臺秘要》中收集可治療寸白蟲的藥方達19首，其中常被采用的為蕪荑、茱萸、石榴根、狼牙、檳榔、南瓜子、榧子等驅蟲藥物，這些藥物中，如石榴根、檳榔、南瓜子和雷丸等至今仍在應用。

　　17世紀30年代，發(fā)生了瘧疾史上最重要的事件之一：西班牙人在秘魯發(fā)現(xiàn)金雞鈉(cinchona)樹皮能治療瘧疾。此后2-3百年間，世界各地都使用金雞鈉。1820年藥學家分離出金雞鈉樹皮的主要生物堿-奎寧(quinine)。之后2個多世紀奎寧在治療和預防瘧疾中起到了重要作用。直至1944年才有化學合成的奎寧問世。德國人經(jīng)過反復研究合成了撲瘧喹啉(plasmochin 1925)，開辟了瘧疾化學治療的新紀元。隔了十多年又先后找到了阿的平(mapacrine)和氯喹(chloroquine)。后來又合成了伯氨喹啉(primaquine)。臨床上的大量應用，證明氯喹和伯氨喹啉具有相當?shù)膬?yōu)越性。在1949年又增加了一種瘧疾預防藥物，即乙胺嘧啶(pyrimethamine)。

　　在發(fā)現(xiàn)染料類物質具有治療作用后，砷化合物被用于控制錐蟲病、絲蟲病和阿米巴病。此后非砷類一些重金屬化合物如銻劑、錫、鋅等用于治療黑熱病、血吸蟲病和絲蟲病等。但因這些藥物毒性較大而漸被淘汰。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新技術和方法的應用，使抗寄生蟲病藥物不斷更新?lián)Q代，逐漸轉向化學合成藥物的研究方向。近十年來，已研制出一些高效、低毒的抗寄生蟲藥物，取得可喜的成效.如國內研制的青蒿素(artemisinin)及其衍生物和磷酸咯萘啶(pyronaridine)治療耐氯喹惡性瘧疾;國外研制的甲氟喹(mefloquine)具有長效抗瘧原蟲的特點;吡喹酮(praziquantel)已作為廣譜殺吸蟲、絳蟲藥物;苯并咪唑類藥物如阿苯達唑(albendazole)、甲苯達唑(menbendazole)為高效、安全的抗腸道蠕蟲的藥物，前者對旋毛蟲病、囊蟲病、包蟲病也有一定療效。另外，伊維菌素(ivermectin)具有高效、低毒、抗蟲譜廣等特點;是繼苯并咪唑類抗蠕蟲藥后的另一種具有開發(fā)前景的藥物。

　　雖然在發(fā)展抗寄生蟲病藥物方面已取得了一些成果，但與治療其它疾病的藥物相比，抗寄生蟲藥物尚屬有限。并且治療寄生蟲感染的大多數(shù)化學藥物為雜環(huán)化合物，盡管有驅蟲作用，但也有一定的毒性;某些寄生蟲特定的寄生部位(如棘球蚴、囊尾蚴等)影響藥物的作用效果。另外，在現(xiàn)有的這些藥物中，有的口服效果差，需靜脈給藥;有的毒性大以及幼蟲對藥物的敏感性差和存在抗藥性問題等。治療蠕蟲感染的藥物只有少數(shù)幾種化合物，而抗性的發(fā)展和傳播已降低了多數(shù)常用藥的價值并減少治療的選擇。發(fā)現(xiàn)和開發(fā)新藥已成為戰(zhàn)略的必需。因此迫切需要發(fā)展高效、低毒、廣譜的抗寄生蟲病藥物。

　　對化療藥物抗蟲機制的研究也有一些新進展，如免疫依賴性、抗性逆轉等。這些發(fā)現(xiàn)給化療研究提供了新的思路。例如，對抗藥性問題，除了研究新藥或聯(lián)合用藥這些傳統(tǒng)途徑外，還可研究如何逆轉寄生蟲的抗藥性，使之恢復對原已不敏感藥物的敏感性。這在瘧疾方面已有研究報道。又如，研究化療的免疫協(xié)同作用和免疫依賴作用，有可能借助和利用免疫機制(如細胞因子、抗體等)改善宿主的免疫狀況，使增強對某些寄生蟲感染的化療效果。

　　一、抗寄生蟲藥物治療的意義

　　防治寄生蟲病藥物應用的目的，在于消滅人(或家畜)體內的寄生蟲，它不僅可以治愈或減輕病情，促進人體健康，而且可減少由這些寄生蟲引起的發(fā)病率。盡管化療后可能會發(fā)生再感染，但可使疾病獲得短期緩解，有助于生活質量的提高;并且，有效治療能夠消滅傳染源，切斷傳播途徑，預防寄生蟲感染。在寄生蟲病的防治工作中起到重要的作用。

　　二、化學治療中藥物、寄生蟲與宿主間的相互關系

　　化學治療中藥物、寄生蟲與宿主間存在著復雜的相互關系。首先，藥物可以通過不同機制抑制、消滅體內的寄生蟲，而寄生蟲在強大的藥物選擇壓力下出現(xiàn)了抗藥性;其次，藥物在體內能否充分發(fā)揮其抗寄生蟲作用，與其在體內被吸收、分布和代謝密切相關。如要驅除腸道內寄生蟲，應盡量減少藥物的吸收以保持腸道內的藥物濃度;如要消滅血液或組織內寄生蟲，則必須促進藥物的吸收并分布至寄生部位。而理想的抗寄生蟲藥物，應對體內寄生蟲有高度的選擇性，并對宿主本身無毒性。目前所用藥物還都不能符合這個理想，在有效劑量時，對于宿主都表現(xiàn)出一定的不良反應;再次，單純藥物因素常常不能殺死所有的寄生蟲，療效還依賴于體內免疫反應。例如無瘧史機體的免疫力不強，且主要是非特異性的。原蟲感染后，將產(chǎn)生特異性免疫反應，能促進藥物的作用，即使在中度抗性原蟲存在的情況下，也能達到滿意的治療效果。而由于藥物作用后，寄生蟲大量死亡，釋放出較多的異性蛋白導致宿主產(chǎn)生變態(tài)反應。因此，我們必須了解藥物、宿主和寄生蟲三者之間的關系，掌握其規(guī)律，以便充分發(fā)揮藥物的治療作用，而減少不良反應。

　　三、抗寄生蟲藥物的作用機制

　　藥物可以通過不同機制損害寄生蟲。一種藥物亦可能有多種作用方式�，F(xiàn)多以干擾寄生蟲的生化代謝過程來解釋。茲將幾種主要方式簡介如下：

　　(一)抗葉酸代謝

　　瘧原蟲不能利用環(huán)境中的葉酸和四氫葉酸，必須自身合成葉酸并轉變?yōu)樗臍淙~酸后，才能在合成核酸的過程中被利用。乙胺嘧啶對瘧原蟲的二氫葉酸還原酶有較大的親和力，并能抑制其活性，阻斷二氫葉酸還原為四氫葉酸，阻礙核酸的合成�；前奉惻c砜類與對-氨基苯甲酸競爭二氫喋酸合成酶結合部位，后者催化對氨基苯甲酸與磷酸化喋啶的縮合反應以生成二氫喋酸。二氫喋酸再轉變成二氫葉酸，后者作為輔助因子參與形成核酸合成所需的嘌呤前體。

　　(二)影響能量轉換

　　伯氨喹能抑制原蟲線粒體的氧化作用，使蟲體攝氧量減少，嚴重破壞其糖代謝和氧化過程。甲硝唑(metronidazole)抑制原蟲(阿米巴、賈第蟲、結腸小袋纖毛蟲、利什曼原蟲)的氧化還原反應，使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂而死亡。吡喹酮對蟲體糖代謝有明顯抑制作用，影響蟲體攝入葡萄糖，促進糖原分解，使糖原明顯減少或消失(致能源耗竭)，從而殺滅蟲體。阿苯達唑、甲苯達唑等苯并咪唑類藥物抑制線蟲對葡萄糖的攝取，減少糖原量，減少ATP生成，妨礙蟲體生長發(fā)育。氯硝柳胺(niclosamide)抑制絳蟲線粒體內ADP的無氧磷酸化，阻礙產(chǎn)能過程，也抑制葡萄糖攝取，使蟲體退變死亡。左旋咪唑(levamisole)能選擇性地抑制線蟲蟲體肌肉內的琥珀酸脫氫酶，影響蟲體肌肉的無氧代謝，使蟲體麻痹，隨腸蠕動而排出。

　　(三)抑制蛋白質合成

　　青蒿素及其衍生物能抑制異亮氨酸摻入瘧原蟲蛋白質，從而抑制瘧原蟲蛋白質合成。喹啉類藥物(氯喹等)是通過抑制滋養(yǎng)體分解血紅蛋白，使瘧原蟲不能從分解的血紅蛋白中獲得足夠的氨基酸，進而影響瘧原蟲蛋白質合成而發(fā)揮抗瘧效應。

　　(四)引起膜的改變

　　氯喹、奎寧、甲氟喹、氨酚喹(basoquin)等與感染紅細胞產(chǎn)生的鐵卟啉結合形成復合物，蓄積于感染紅細胞內，導致瘧原蟲和感染紅細胞膜的損傷。乙胺嗪破壞微絲蚴表膜，使其易于遭受宿主防衛(wèi)機制的破壞。青蒿素類似依賴于其分子中的內過氧橋的存在以損傷原蟲膜，并最終形成自噬泡。哌嗪(piperazine)可改變蟲體肌細胞膜對離子的通透性，使蟲體肌肉超極化，抑制神經(jīng)-肌肉傳遞，致蟲體發(fā)生弛緩性麻痹而隨腸蠕動排出。伊維菌素刺激蟲體神經(jīng)突觸釋放r-氨基丁酸和增加其與突觸后膜受體結合，提高細胞膜對氯離子的通透性，造成神經(jīng)肌肉間的神經(jīng)傳導阻滯使蟲體麻痹死亡。吡喹酮能促進蟲體對鈣的攝入，使其體內鈣的平衡失調，影響肌細胞膜電位變化，使蟲體攣縮;并損害蟲體表膜，使其易于遭受宿主防衛(wèi)機制的破壞。

　　(五)抑制核酸合成

　　氯喹通過喹啉環(huán)與瘧原蟲DNA中的鳥嘌呤、胞嘧啶結合，插入DNA雙股螺旋結構之間，從而抑制了DNA的復制。還原的甲硝唑可引起易感細胞(陰道滴蟲)DNA喪失雙螺旋結構，DNA斷裂，喪失其模板功能，阻止轉錄復制，導致細胞死亡。戊烷脒(pentamidine)干擾RNA 和DNA合成，為抗銻性黑熱病的治療藥。4-氨基喹啉類能明顯抑制核酸前體物摻入到瘧原蟲的DNA和RNA。

　　(六)干擾微管的功能

　　苯并咪唑類藥物的作用機制是選擇性地使線蟲的體被和腦細胞中的微管消失，抑制蟲體對葡萄糖的攝取;減少糖原量，減少ATP生成，妨礙蟲體生長發(fā)育。

　　四、化療的免疫依賴性

　　單純藥物因素常常不能殺死所有的原蟲。所以，療效還取決于免疫反應。無瘧史機體的免疫力不強，且主要是非特異性的。原蟲感染后，將產(chǎn)生特異性免疫反應，能促進藥物的作用，即使在中度抗性原蟲存在的情況下，也能達到滿意的治療效果。最近在印尼和伊里安賈亞，用磺胺多辛(sulfadoxine)-乙氨嘧啶治療也說明了這一點。早在1909年，就有學者注意到藥物與免疫反應具有聯(lián)合作用。隨后陸續(xù)報道了有關化療的免疫依賴性。若瘧疾患者曾有機會獲得一些免疫力，抗瘧藥的化療可能更有效。在瘧疾流行區(qū)，反復感染的患者所需抗瘧藥治愈劑量顯著低于那些無免疫力患者所需的治愈劑量。當引入瘧疾防制措施后，人群的免疫力下降，需要增加抗瘧藥的劑量來提高治愈率。免疫力低下可降低包括血吸蟲、瘧疾和錐蟲病等的化療效果。對感染血吸蟲和瘧疾的免疫力低下宿主在用藥物治療的同時，給予免疫血清或免疫球蛋白，可獲得較高的治愈率。

　　四、抗寄生蟲藥物對機體的不良反應

　　凡不符合用藥目的并給病人帶來不適或痛苦的反應稱為藥物不良反應。多數(shù)不良反應是藥物固有效應的延伸，在一般情況下是可以預知的，但不一定是可以避免的。理想的抗寄生蟲藥物，應對體內寄生蟲有高度的選擇性，并對宿主本身無毒性。目前所用藥物還都不能符合這個理想，在有效劑量時，對于宿主或多或少都表現(xiàn)出一定的不良反應。

　　(一) 藥物本身引起的毒、副反應

　　由于藥物選擇性低，常用劑量時難以避免，反應的輕重與藥物劑量有密切關系，劑量愈大，反應也愈重。例如氯喹對視網(wǎng)膜損害及對心肌和傳導系統(tǒng)的抑制作用;奎寧大劑量易致第八對腦神經(jīng)及視神經(jīng)損害，有抑制心臟作用及致畸作用;甲硝唑對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用及致畸作用等。

　　(二) 變態(tài)反應

　　常見于過敏體質病人，反應嚴重程度差異很大，與劑量無關。致敏原可能是藥物本身或為其代謝物,最常見的癥狀是發(fā)熱和皮疹。例如氯喹可引起皮膚干燥、瘙癢和皮疹，甚至剝脫性皮炎;青蒿素引起皮疹;甲硝唑可引起蕁麻疹、瘙癢;吡喹酮引起瘙癢、皮疹等過敏反應;哌嗪過敏患者可發(fā)生濕疹樣皮膚反應、流淚、流涕、咳嗽及支氣管痙攣等。

　　(三) 治療性休克

　　這也是一種過敏反應，但并非由于藥物直接產(chǎn)生，而是由于藥物作用后，寄生蟲大量死亡的崩解產(chǎn)物所致。如吡喹酮治療腦囊蟲病時，蟲體的死亡可引起劇烈頭痛、低熱、癲癇，甚至發(fā)生過敏性休克等。

　　(四) 特異質反應

　　少數(shù)特異質人體對某些藥物反應特別敏感，是藥理遺傳異常所致的反應。例如伯氨喹對少數(shù)特異質者可發(fā)生急性溶血性貧血，這是由于患者紅細胞內缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶，影響了紅細胞內的遞氫過程，導致還原型谷胱甘肽生成減少，從而使紅細胞不能抗御伯氨喹的羥化代謝產(chǎn)物的氧化破壞而發(fā)生溶血�？鼘幙墒股贁�(shù)特異質者發(fā)生急性溶血反應。