第五章 抗高血壓藥

　　抗高血壓藥又稱為降壓藥，主要能降低動(dòng)脈血壓，用于高血壓的治療。

　　一、高血壓 世界衛(wèi)生組織建議 血壓≥160/95mmHg 為高血壓

　　≤140/90mmHg 正常

　　160/95≥BP≥140/90mmHg為臨界高血壓

　　判定高血壓，以舒張壓的升高為主要依據(jù)，常見癥狀主要有：

　　頭痛、頭暈，眼眩、失眠等。

　　二、分類型 1原發(fā)性 原因不明，稱為高血壓病，占90%。

　　2 繼發(fā)性 由其他疾病引起①慢性腎炎(腎血流長(zhǎng)期下降，腎素上升所致)也稱為腎性高血壓。

　　②嗜鉻細(xì)胞瘤

　�、佗诜Q為癥狀性高血壓

　　三、發(fā)病機(jī)理 原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)理尚未闡明。一般認(rèn)為在各種因素的影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。合理應(yīng)用抗高血壓藥物，確能控制血壓并減少或防止心、腦、腎等并發(fā)癥，包括心衰，猝死等。從而降低發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)壽命。

　　正常時(shí)，機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮(RAA)系統(tǒng)調(diào)節(jié)外用阻力，心輸出量和血容量，使動(dòng)脈血壓保持在一定的范圍內(nèi)，這種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制參與血壓的快速調(diào)節(jié)與緩慢調(diào)節(jié)。

　　因此植物N.S功能紊亂在高血壓發(fā)病中起關(guān)鍵性作用。而由植物N.S功能紊亂導(dǎo)致的RAA系統(tǒng)的紊亂起著促進(jìn)和維持血壓升高的作用。

　　四、分期

　　第一期(小動(dòng)脈痙攣期)輕型、舒張壓95~100mmHg之間，頭痛等

　　第二期(小動(dòng)脈硬化期)中型 100~110mmHg還可伴有心臟病

　　第三期(小動(dòng)脈病變期)重型 110~120mmHg合并心、腦、腎、小動(dòng)脈器質(zhì)性病變。

　　高血壓危象(或高血壓腦瘤)

　　血壓驟升至200/120mmHg以上，并使有突然劇烈頭痛，惡心，昏迷，內(nèi)

　　囊出血，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

　　五、治療 1 藥物治療 經(jīng)藥物治療可消除癥狀，防止病情發(fā)展，減少并發(fā)癥。

　　2 控制現(xiàn)象 采取低鹽，低脂肪飲食。

　　3 戒煙酒，注意休息。

　　第一節(jié) 抗高血壓藥物的分類

　　第二節(jié) 常用抗高血壓藥

　　一、 主要影響血容量的抗高血壓藥

　　利尿藥

　　作用

　　初期：血容量下降 心輸出量下降 血壓下降

　　促進(jìn)H2O-Na+排出

　　長(zhǎng)期：血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+下降 細(xì)胞內(nèi)Ca++下降 使Na+—Ca++交換

　　血管壁對(duì)NA敏感 性下降

　　誘導(dǎo)動(dòng)脈壁/產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)(激肽，PG等)

　　腎素上升

　　臨床應(yīng)用 單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓

　　聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓(為基礎(chǔ)降壓藥)

　　不良反應(yīng) 低血鉀、鈉、鎂、高血脂，增加尿酸及腎素活性，降低耐糖量。

　　二、 β受體阻斷藥

　　心得安

　　作用 靜脈注射普萘洛爾后可使心率減慢，心輸出量減少，但反射性交感興奮使外周圍阻力增高，結(jié)果血壓略降或不降，長(zhǎng)期用藥后交感N反射性使外周阻力增高的作用逐漸失去，血壓緩慢下降。

　　作用機(jī)制 1。 減少心輸出量 阻斷心臟β1受體，使心率下降，收縮力下降

　　2. 抑制腎素分泌 阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體。(該機(jī)制未被普遍接受)

　　3. 降低外周交感神經(jīng)活性 阻斷交感N未梢突觸前膜上β2受體，抑制正反饋。

　　4 。阻斷中樞β1受體 從而使抑制性神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)，使外周交感N功能下降(但不能進(jìn)入中樞的β受體阻斷藥，也有降壓作用，故該機(jī)制尚不明。

　　臨床應(yīng)用 本品降壓作用緩慢，安全，可靠，不引起體位性低血壓，長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生耐受性。

　　適用于心率快，腎素高或伴有冠心病的高血壓患者。

　　也適用于聯(lián)合用藥。

　　不良反應(yīng) 主要為抑制心臟，誘發(fā)哮喘，故心功能不全，哮喘患者禁用。避免晚間給藥，避免產(chǎn)生惡夢(mèng)，失眠，憂郁等，本品可使血脂升高。

　　三、 鈣拮抗藥

　　對(duì)靜脈影響小

　　逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚

　　應(yīng)用 適用于合并缺血性心臟病或急性

　　肺水腫的高血壓和高血壓危象，單用或與利尿藥、β阻斷藥合用。

　　注意 配伍 β阻斷藥 可克服 降壓時(shí)可伴有反射性興奮交感，提高腎素活性 利尿藥 H2O-Na+潴留。

　　粉防已堿

　　本品為中藥粉防已根中含的生物堿。實(shí)驗(yàn)證明能抑制鈣通道(T及L型)有明顯的降壓作用，靜注還可用于重度高血壓及高血壓危象，本品無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，少數(shù)患者有輕度惡心，上腹部不適等。

　　四、 影響血管緊張素Ⅱ形成的抗血壓藥

　　血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑

　　ACEI

　　作用及機(jī)制 本品可通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮抗高血壓作用。詳見P189圖26-2

　　1 抑制循環(huán)中RAAS

　　2 抑制局部組織中RAAS

　　3 減少緩激肽的降解

　　作用特點(diǎn) 1 降壓但不引起交感N反射性興奮而增加心率，適用于各型高血壓。

　　2 長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病，腎病和其他腎實(shí)質(zhì)性損害患者腎小球損傷的可能性。

　　3 可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，保護(hù)心臟。

　　4 改善高血壓患者的生活質(zhì)量 降低死亡率。

　　5 與利尿藥合用治療中、重度高血壓，可使療效增加，不良反應(yīng)降低，適用于腎性高血壓，及頑固性心衰。

　　6 開始用量過(guò)大可引起低血壓，高血鉀、血管神經(jīng)性水腫、腎損害等。

　　久用可使血鋅下降。

　　(二)血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

　　AT1 分布于血管平滑肌、心肌，腦、腎及腎上腺皮質(zhì)(調(diào)節(jié)心血管功能)

　　AT2 分布于腎上腺髓質(zhì)，中樞N.S(與調(diào)節(jié)心血管無(wú)關(guān))

　　2 促進(jìn)尿酸排泄

　　3 其體內(nèi)代謝物(5-羥酸活性代謝物EXP-3174)為非競(jìng)爭(zhēng)性AT1受體拮抗藥，作用強(qiáng)。

　　4 不適用于左心室收縮功能不全及進(jìn)行性腎損害者。

　　5 不良反應(yīng)類似于血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)