2019公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試第二章第一節(jié)

　　第一節(jié)　胸部X線片

　　一、正常胸片

　　胸部X線片是胸部疾病首選的檢查方法，正常胸片的X線表現是胸部疾病影像診斷的基礎。

　　正常胸片(正位)

　　1.肺野：肺野是含有空氣的肺組織在正位胸片上自縱隔、肺門向外的透光區(qū)域，正常時雙側肺野透亮度相同。為便于表明病灶位置，人為地將一側肺野縱向均分為三等份，稱為內、中、外帶;又沿第2、4肋骨前緣下端水平劃分為上、中、下肺野，共9個區(qū)域。

　　2.肺門：正位胸片上肺門是兩肺野內帶的致密影像，由肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，主要成分為肺動脈和肺靜脈。

　　3.肺紋理：正位胸片上自肺門向外周放射狀分布的樹枝狀影，逐漸變細，是肺動脈、肺靜脈和支氣管的影像。

　　4.肺葉：肺葉為解剖學范疇，與肺野概念不同。右肺有上、中、下三個肺葉，左肺有上、下兩個肺葉，肺葉由葉間胸膜分隔而成。肺葉在正位胸片上有前后重疊現象，如右肺中葉與下葉背段重疊，中葉在前，下葉在后;因此，右中肺野既有中葉又有下葉。

　　5.肺段：每個肺葉由2～5個肺段組成，右肺有10段，左肺有8段，肺段的名稱與相應的段支氣管一致。X線胸片上不能顯示肺段的界限，但可確定其大致位置。

　　6.縱隔：位于胸骨之后，胸椎之前，兩肺之間，上為胸廓入口，下為橫膈�？v隔影像的組成由骨性結構(如胸骨、胸椎)和軟組織結構(如心臟、大血管、氣管、食管、支氣管、淋巴組織、胸腺及縱隔內脂肪)等。但在正位胸片上，僅能顯示氣管、主支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。在側位胸片上縱隔一般分為上、中、下及前、中、后9個區(qū)域;縱隔的分區(qū)既方便描述病變部位，又可幫助判斷縱隔病變的來源及性質。

　　7.橫膈：介于胸腹腔之間，呈圓頂狀。在正位胸片上分左右兩葉，右側橫膈頂一般在第5～6前肋間水平，通常右側橫膈較左側橫膈高1～2cm，左側橫膈下有胃底氣泡。橫膈與胸壁相交構成肋膈角，與心臟相交構成心膈角。

　　8.胸膜：分為壁層和臟層胸膜。在正位胸片胸膜不顯示，只有在壁層、臟層胸膜反折處或葉間裂部位(如右肺水平裂)胸膜與X線平行，而使胸膜顯像為線狀致密影。

　　9.胸壁軟組織：能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影。

　　10.骨骼：在X線胸片上能顯示胸椎、鎖骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，與正常解剖形態(tài)完全一致。由于骨骼密度最高，在X線片中為十分清楚的白色影像。

　　二、肺部感染

　　肺部感染是指由于細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等病原微生物引起的肺臟炎癥，其中以細菌性肺炎最為常見，是肺部常見病、多發(fā)病。肺炎按發(fā)病的部位分為小葉性肺炎、大葉性肺炎和間質性肺炎等;按病原體分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型肺炎(包括支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團菌肺炎等)、肺真菌病和肺寄生蟲病等。

　　1.小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。病變好發(fā)于兩肺中下野的內中帶，表現為散在斑片狀影，密度不均，邊緣模糊，可融合成較大的片狀影。

　　2.大葉性肺炎：大葉性肺炎病理上常分為四期：即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、消散期。X線表現為：

　　①充血期：常無異常征象，或僅表現為局部肺紋理增多、紊亂，病變區(qū)密度稍顯增高。②實變期(紅色與灰色肝樣變期)：大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清楚，形狀與肺葉一致。在實變影中�？娠@示含氣的支氣管影，即“含氣支氣管征”。炎癥累及肺段表現為片狀或三角形致密影，若累及整個肺葉，呈以葉間裂為界的大片致密影，葉間裂邊緣清晰，無移位。

　�、巯�散期：病變開始吸收，病灶密度從邊緣開始逐漸變低，呈散在分布的不規(guī)則片影，最后可完全吸收或僅留下索條狀影。

　　3.間質性肺炎：病變分布較為廣泛，好發(fā)于兩肺中下野的內中帶，呈網狀或小結節(jié)狀影。可有肺門陰影增大、密度增高、結構不清。

　　4.傳染性非典型肺炎：X線表現為肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影;常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢;肺部陰影與癥狀體征可不一致。

　　三、肺結核病

　　肺結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。肺結核病分為：

　�、僭�發(fā)型肺結核(Ⅰ型)：包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核;

　�、谘�行播散型肺結核(Ⅱ型)：包括急性粟粒性肺結核及亞急性、慢性血行播散型肺結核;

　�、劾^發(fā)型肺結核(Ⅲ型)：根據病理和X線表現又分為滲出型浸潤性肺結核、增生性肺結核、纖維干酪性肺結核、干酪性肺結核、空洞性肺結核、結核球、慢性纖維空洞型肺結核等;

　�、芙Y核性胸膜炎(Ⅳ型)：包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

　　X線表現：影像多種多樣，可以一種征象為主，也可多種征象并存。

　　1.局限性斑片狀模糊影：好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段。病灶可單發(fā)或多發(fā)，可見于肺的一側或雙側。

　　2.干酪性肺炎：表現為肺段或肺葉實變，呈大片致密影，邊緣模糊，密度不均，急性空洞表現為“蟲蝕樣”。

　　3.結核性空洞：多數空洞壁較薄，洞壁內、外緣較光滑，空洞內一般無液平，空洞周圍常有衛(wèi)星灶�？梢娨�流支氣管與空洞相連。

　　4.支氣管播散病變：表現為沿支氣管分布的斑點狀、斑片狀陰影，病變可相互融合。為干酪樣物質經引流支氣管排出時沿支氣管播散。

　　5.血行播散病變：表現為散在于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相似的粟粒狀陰影;亞急性和慢性病變粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于雙上肺。

　　6.增殖性病變：呈斑點狀高密度影，常排列成“花瓣樣”，邊界清楚，無融合趨勢。

　　7.結核球：為邊緣清楚的類圓形陰影，密度較高，內常有鈣化，周圍可見衛(wèi)星灶。

　　8.原發(fā)性結核灶：典型表現為原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結組成的啞鈴狀病灶。原發(fā)灶多位于上肺野下部或下肺野上部近胸膜處，早期為絮狀模糊陰影，晚期可干酪樣變。

　　9.結核病灶愈合：常表現為鈣化灶或纖維索條影。

　　原發(fā)綜合征

　　四、肺占位性病變

　　肺占位性病變主要是指肺部腫瘤，包括肺癌、器官腫瘤、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤、肺轉移性腫瘤以及肺內良性腫瘤和瘤樣病變等。

　　肺癌又稱原發(fā)性支氣管癌，是指起源于支氣管、細支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。X線表現為：

　　中央型肺癌：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管。早期X線胸片可能沒有任何異常表現，偶爾可有局限性肺氣腫或阻塞性肺炎。中晚期主要表現為肺門腫塊和支氣管阻塞改變。①腫瘤向管腔外生長，表現為腫塊位于一側肺門，突向肺野，呈分葉狀或邊緣不規(guī)則形。

　　中央型肺癌

　�、谀[瘤向管腔內生長，可引起支氣管阻塞，導致阻塞性肺不張或肺炎。阻塞性肺不張表現為肺葉或肺段的體積縮小、密度增高，周圍結構向病變移位;肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，其下緣呈倒“S”影像，是中央型肺癌的典型表現。阻塞性肺炎常呈段、葉分布，表現為某一肺葉或肺段的斑片狀模糊影或肺葉、肺段實變陰影，近肺門部陰影較重，病變不易吸收，或吸收后很快復發(fā)。

　　倒“S”影像

　　周圍型肺癌：腫瘤發(fā)生在肺段以下支氣管。早期常表現為肺內局限性小斑片狀陰影，邊緣模糊，密度較淡。中晚期主要表現為肺內類圓形或不規(guī)則腫塊，有分葉、細短毛刺及胸膜凹陷征，鈣化少見。較大腫瘤內部發(fā)生壞死經支氣管引流后可形成厚壁空洞，空洞內緣凹凸不平，有時可見壁結節(jié);繼發(fā)感染可出現液平。

　　周圍型肺癌

　　細支氣管肺泡癌：腫瘤發(fā)生在細支氣管、肺泡或肺泡壁，呈彌漫性生長。①結節(jié)型表現為單個的圓形陰影;②彌漫型表現為兩肺彌漫分布的大小不等的結節(jié)，邊緣清楚，密度較高;病變進一步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀，甚至發(fā)展為整個肺葉的實變，在融合病灶內可見“支氣管充氣征”。

　　肺部良性與惡性腫瘤的鑒別：①良性腫瘤因生長緩慢、有完整的包膜、對周圍組織沒有侵犯而表現為圓形、邊界清楚光滑的腫塊影。②惡性腫瘤則生長快、異常供血血管多，因血管進入處的阻擋導致腫塊生長呈分葉狀;而且因對周圍組織浸潤性生長，加上癌性淋巴管炎而導致邊界模糊有短毛刺狀改變。腫塊生長過快、中心部位易缺血、壞死而形成內壁不規(guī)則的偏心性空洞。