腦梗死

　　病因與發(fā)病機(jī)制

　　腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，相應(yīng)腦組織發(fā)生缺血性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一組急性腦血管病。

　　動脈血栓性腦梗死：是指腦動脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是腦動脈粥樣硬化。

　　腦栓塞：最常見的病因是心源性腦栓塞。

　　腔隙性梗死：發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約占腦梗死的20%，其直徑常<1.5cm。

　　臨床表現(xiàn)

　　一般表現(xiàn)

　　動脈血栓性腦梗死：常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1～2天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。

　　腦栓塞：可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內(nèi)逐漸加重。

　　腔隙性梗死：往往不引起癥狀。

　　常見腦動脈閉塞的表現(xiàn)

　　頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：可有視力減退或失明、一過性黑矇、Horner綜合征;病變對側(cè)偏癱、皮質(zhì)感覺障礙;優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認(rèn)。

　　大腦中動脈：出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。

　　大腦前動脈：病變對側(cè)中樞性面、舌癱;下肢重于上肢的偏癱;對側(cè)足、小腿運(yùn)動和感覺障礙;排尿障礙;可有強(qiáng)握、吸吮反射、精神障礙。

　　大腦后動脈：對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。

　　椎-基底動脈：可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。

　　小腦后下動脈或椎動脈

　　延髓背外側(cè)綜合征：突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震;同側(cè)面部痛，溫覺喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，Horner征;對側(cè)軀干痛溫覺喪失;

　　中腦腹側(cè)綜合征：病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱;

　　腦橋腹外側(cè)綜合征：病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱;

　　閉鎖綜合征：意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。

　　小腦梗死：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。

　　腔隙綜合征

　　純運(yùn)動性輕偏癱以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡;

　　純感覺性卒中以偏側(cè)感覺減退和(或)感覺異常為主要表現(xiàn);

　　感覺運(yùn)動性卒中出現(xiàn)偏身感覺障礙合并輕偏癱;

　　共濟(jì)失調(diào)性偏癱可有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征。

　　臨床分型

　　完全性卒中：神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(nèi)(<6小時)達(dá)到高峰。

　　進(jìn)展性卒中：神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

　　可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。

　　實(shí)驗室檢查及其他檢查

　　CT：急性腦梗死通常在起病24～48小時后可見閉塞血管低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并出血和腦疝。在3～5天內(nèi)可見缺血性腦水腫高峰期，2～3周后完全消退。

　　磁共振(MRI)：早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。

　　腦脊液：應(yīng)在CT或MRI檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。有顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)慎行腰椎穿刺。

　　其他：數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動圖、胸部X線等。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷要點(diǎn)

　　有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等病史;

　　常有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，表現(xiàn)為發(fā)作性半身乏力、麻木、自主運(yùn)動功能喪失或眩暈伴共濟(jì)失調(diào)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般不超過24小時，可完全恢復(fù);

　　突然起病，出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀，并持續(xù)24小時以上;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋; 意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征;

　　腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。

　　鑒別診斷

　　顱內(nèi)占位病變：病程長，有進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。

　　中樞性面癱與周圍性面癱：腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現(xiàn)病灶對側(cè)眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常，常伴舌癱和偏癱;周圍性面癱表現(xiàn)為同側(cè)表情肌癱瘓、額紋減少或消失、眼瞼閉合不全，無偏癱。

　　治療

　　一般治療。

　　溶栓治療：常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)。

　　降纖治療：腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。常用巴曲酶。

　　抗凝治療：常用低分子肝素每天1～2次皮下注射。

　　抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林、氯吡格雷等。

　　神經(jīng)保護(hù)劑：常用胞二磷膽堿等。

　　減輕腦的缺血性損傷：亞低溫(32℃～35℃)對腦缺血有保護(hù)作用，常用藥物為尼莫地平。

　　恢復(fù)期治療：早期進(jìn)行功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險因素、針灸、理療等。