答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的周圍體征A Roth點B Janeways結(jié)C Osler結(jié)D 瘀點E 指甲下出血 F 杵狀指

　　Roth點：亞急性感染性心內(nèi)膜炎由于毒素和(或)免疫復(fù)合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血。臨床表現(xiàn)為皮膚(頸、胸部)、粘膜(如口腔、瞼結(jié)膜)及眼底出血點(Roth點)。

　　Osler結(jié)呈紫或紅色，稍高于皮面，小的約1～2mm，大者可達5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。

　　Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無壓痛。

　　蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側(cè)面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴重者可伴有水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應(yīng)與妊娠斑、雀斑相鑒別。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。感染性心內(nèi)膜炎時，腦栓塞并不少見。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結(jié)節(jié)稱為Osler小結(jié)，常見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)贅生物是最直接的證據(jù)。故選C。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物內(nèi)含有大量的微生物，因此應(yīng)早期應(yīng)用大劑量長療程殺菌劑消滅隱藏于贅生物內(nèi)高密度的致病菌。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎抗生素應(yīng)用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)“心尖部有3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音與舒張期雷鳴樣雜音”可判斷該患者為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。再根據(jù)“近2周發(fā)熱伴脾大，血白細胞增高，輕至中度貧血，尿中有較多紅細胞”，該患者可進一步診斷為“風(fēng)心病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎”。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長，主要累及病變瓣。急性者主要是由毒力強、具有高度侵襲力的細菌侵犯正常瓣膜所致。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　環(huán)形紅斑可見于風(fēng)濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應(yīng)表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應(yīng)該是在抗生素應(yīng)用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準確。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者具備風(fēng)心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎在抽血前可以經(jīng)驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

　　感染沒有控制時，可以手術(shù)。

　　外科手術(shù)的主要指征包括：①經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導(dǎo)致中度以上的充血性心力衰竭;②反復(fù)發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞;③未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內(nèi)膜炎;⑤出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應(yīng)臟器的梗塞或膿腫。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應(yīng)首先考慮感染性心內(nèi)膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。