答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。無(wú)癥狀的輕、中度狹窄患者無(wú)手術(shù)指征。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無(wú)癥狀的重度狹窄患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。故選E。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 主動(dòng)脈狹窄是瓣膜病，骨折一般是有外力作用的。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者，脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法，并可通過(guò)計(jì)算反流血量和搏出血量的比例，判斷反流嚴(yán)重程度。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈狹窄時(shí)，X線檢查心影可正常或左心室輕度增大，左心房也可能輕度增大，但典型表現(xiàn)是升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張。透視時(shí)，有時(shí)可見主動(dòng)脈瓣鈣化，晚期有肺淤血征象。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 診斷主動(dòng)脈狹窄的輔助檢查有：心電圖、胸部X線檢查、超聲心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、多層螺旋CT、心臟核磁共振成像、左心室導(dǎo)管檢查。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 主動(dòng)脈關(guān)閉不全的輔助檢查包括：超聲心動(dòng)圖檢查、胸部X線、心電圖、心臟核磁共振成像、多層螺旋CT。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 禁忌證：1.輕度二尖瓣狹窄;2.左心房血栓形成;3.伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;4.嚴(yán)重瓣膜鈣化;5.同時(shí)伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變;6.伴冠心病需要搭橋手術(shù);7.存在不適當(dāng)成形術(shù)的臨床因素，如老年人、心功能四級(jí)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、永久性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄后的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時(shí)受限，使得左心房壓力異常增高，左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。當(dāng)使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物時(shí)，肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，使得肺淤血更加嚴(yán)重，故應(yīng)謹(jǐn)慎。故選A。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)，心電圖檢查表現(xiàn)為右心室肥厚，無(wú)特異性，故不選A;血沉檢查和抗O檢查在風(fēng)濕性疾病時(shí)都表現(xiàn)為增高，無(wú)特異性，故不選C和 D;心臟聽診可在心尖區(qū)聽到舒張期雜音，故選E。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)，X線檢查可見左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段。還可有右心室增大、主動(dòng)脈結(jié)縮小、肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫和含鐵血黃素沉著等征象。故選D。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 風(fēng)心病是引起二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因，引起左心房、左心室增大，持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷最終導(dǎo)致左心衰竭、左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血，肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭;聽診第一心音減弱，第二心音提前，且分裂增寬，在心功能改善時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全亦可改善。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 由于二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮早期的等容收縮期不存在，血流可在心室除極及肌張力增高時(shí)即出現(xiàn)向左心房的反流，因此雜音可與第一心音幾乎同時(shí)出現(xiàn)，并可掩蓋第一心音。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療適應(yīng)證：急性重度二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)考慮外科治療。另外，慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者如伴有以下情況之一也應(yīng)考慮外科手術(shù)。1.二尖瓣反流癥狀且無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全;2.無(wú)癥狀，但伴有以下情況之一：左心室功能不全，或新出現(xiàn)的房顫，或伴肺動(dòng)脈高壓，或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥有：

　　1.四分之三的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者可見心房顫動(dòng);

　　2.感染性心內(nèi)膜炎瓣膜關(guān)閉不全者常見;

　　3.體循環(huán)栓塞見于左心房擴(kuò)大、慢性心房顫動(dòng)，但較二尖瓣狹窄者少見;

　　4.心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者僅在晚期發(fā)生;

　　5.二尖瓣脫垂的并發(fā)癥為:感染性心內(nèi)膜炎、腦血管栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、重度二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全左房增大，至后期呈巨大左房。嚴(yán)重時(shí)左室增大。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 多普勒超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)估二尖瓣關(guān)閉不全最精確的無(wú)創(chuàng)檢查方法，多普勒超聲還能測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓使第二心音的肺動(dòng)脈成分P2亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诘腉raham-Steel 雜音。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄的體征:①心尖搏動(dòng)正常或不明顯;②心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好;③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo);④肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音。其中心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音為特征性體征，故選E。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)高，二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音，故選B;Graham-Steel雜音出現(xiàn)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全所致的功能性雜音，故不選A;Duroziez征、Traube征及Musset征是主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)的周圍血管征，故不選C、D、E。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對(duì)癥治療，但需定期復(fù)查。ACEI制劑擴(kuò)張動(dòng)脈，可降低外周阻力。而主動(dòng)脈瓣狹窄患者心排血量低，如應(yīng)用ACEI類，會(huì)導(dǎo)致血壓下降�；颊呖人�、咳黃痰，故應(yīng)做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對(duì)癥給予抗菌素、化痰藥物是非常必要的。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療嚴(yán)重、有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者的唯一有效的方法。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣狹窄主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥;重要體征為主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;X線檢查可見左心室擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音為典型主動(dòng)脈狹窄雜音，故選C。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者發(fā)作性心絞痛，休息可緩解，勞動(dòng)時(shí)突發(fā)暈厥，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)，為主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張?jiān)缙陔s音是重度反流所致，即Austin-Flint雜音，與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別在于不伴有開瓣音和第一心音亢進(jìn);股動(dòng)脈可聞及射槍音為周圍血管征，故選A。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)病史及體征可以診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常出現(xiàn)左心室增大的表現(xiàn)。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室舒張期血液由主動(dòng)脈返流回左心室，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，形成舒張期負(fù)擔(dān)過(guò)重。久之，左心室擴(kuò)張肥厚進(jìn)行代償，一旦代償機(jī)制失調(diào)，便會(huì)發(fā)生心力衰竭。

　　動(dòng)脈槍擊音在肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈處聽到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的響亮“嗒-嗒-”音，呈拖長(zhǎng)的類似槍擊音，故名。是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的一種周圍血管征。由于脈壓增大，動(dòng)脈高動(dòng)力性搏動(dòng)，使脈波沖擊動(dòng)脈壁所致。如稍加壓力，還可聽到動(dòng)脈收縮期與舒張期雙重雜音，稱為Duroziez雙重雜音。除主動(dòng)脈關(guān)閉不全外，還可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血病人以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主-肺動(dòng)脈隔缺損、冠狀動(dòng)脈瘺患者。偶見于個(gè)別高血壓、動(dòng)脈硬化患者。

　　故答案選D。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 超聲心動(dòng)圖檢查是目前診斷和評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最重要的無(wú)創(chuàng)輔助檢查。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 “主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音”是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的特征性雜音，確診首選超聲心動(dòng)圖。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者表現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)，ECG出現(xiàn)室性早搏，考慮為地高辛的毒性反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)快速型心律失常，應(yīng)停用地高辛，給予氯化鉀，因?yàn)殁涬x子能與地高辛競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜的Na+/K+-ATP酶，從而減輕毒性的發(fā)生和發(fā)展。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心尖部聽到一個(gè)舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強(qiáng)是二尖瓣狹窄的典型體征，據(jù)此可診斷之;節(jié)律不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象是房顫的特點(diǎn)，故診斷為E。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者的病史、癥狀及體征可以診斷為二尖瓣狹窄，當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張期雜音，最可能的診斷為二尖瓣狹窄，最有助于確診的檢查是超聲心動(dòng)圖。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者的病史、癥狀及體征可以診斷為二尖瓣狹窄，當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點(diǎn)看，即有二尖瓣關(guān)閉不全又有狹窄，P2亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓�？紤]為B。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全有明顯心衰時(shí)可用利尿劑治療。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干中所述，該患者在心臟瓣膜病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了感染癥狀，為確定感染細(xì)菌或病毒的具體類型，首選的檢查手段是血培養(yǎng)。故選B。