答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 起源于主支氣管肺葉支氣管的肺癌位置靠近肺門者稱為中央型肺癌。起源于肺段支氣管以下的肺癌位置在肺的周圍部分者稱為周圍性肺癌。故明確答案B描述錯誤。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 放射治療一直以來都是肺癌的一種主要治療手段，特別是對中晚期肺癌。不同類型的肺癌對放射治療的敏感性是不同的。一般來說，放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但因不同肺癌的病理組織學類型不同，所以往往所采取的放療方案也不一樣。1、鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較慢，故多用根治治療;2、腺癌對射線敏感性差，且容易血液轉移，故較少采用單純放射治療;3、小細胞癌容易發(fā)生轉移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應包括原發(fā)灶、甚至肝腦、縱膈雙側鎖骨上區(qū)等部位，同時要輔以藥物治療。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 (1)早期肺癌特別是周圍型肺癌往往設有任何癥狀，大部分在胸部x線檢查時發(fā)現;(2)癌腫在較大的支氣管內生長后，常出現刺激性咳嗽，極易誤認為傷風感冒;(3)另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血很少見，由于腫瘤阻塞較大支氣管可出現胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。故本題選D。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺癌的病理類型包括：鱗狀細胞癌，占50%，多見于50歲以上男性，常有吸煙史，常為中央型，對放化療中度敏感，先經淋巴結轉移，血行轉移較晚;小細胞癌，發(fā)病年齡較輕，男性病人多，中央型為主，高度惡性，較早發(fā)生淋巴結和血行轉移，對放化療敏感;腺癌發(fā)病年齡較小，女性病人多，常為周圍型，生長較慢，但可在早期發(fā)生血行轉移，淋巴結轉移較晚;細支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，分化程度高，轉移發(fā)生晚，不侵犯肺泡間隔，可侵犯胸膜或經支氣管播散;大細胞癌少見，預后差，轉移早，中心型為主。故選B。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌) 是最常見的類型，多見于年老的男性，與吸煙關系非常密切。以中央型肺癌多見，并有向管腔內生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚，手術切除的機會相對多。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌) 是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的1/5�；颊吣挲g較輕，多在40~50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管外肺實質，易與肺門、縱隔淋巴結融合成團塊。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早，手術時發(fā)現60%~100%血管受侵犯，尸檢證明80%~100%有淋巴結轉移，常轉移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺上溝癌又稱"潘科斯特綜合癥"、"肺尖腫瘤"、"肺尖癌"。上溝癌作為肺癌的一種常以肩痛為主要癥狀。包繞肺的頂端(即肺尖)的地方，形成了胸壁的一個特殊區(qū)域。來自頸部、支配上肢的感覺和運動的神經纖維均經此區(qū)進入上肢。因而，若肺上溝癌腫瘤侵至此區(qū)，往往會感到受累側上肢的疼痛、乏力，這種疼痛往往需要鎮(zhèn)痛劑才能得以緩解。肺上溝癌癌腫常壓迫頸交感神經引起同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部汗少等霍納(Horner)綜合征，壓迫臂叢神經引起同側肩關節(jié)、上肢內側劇烈疼痛和感覺異常，侵蝕及破壞第一、二肋骨時引起局部壓痛。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 彌漫型細支氣管肺泡癌是惟一可引起病人進行性呼吸困難的肺癌，這跟瘤細胞覆壁生長，肺泡腔內充滿黏液、瘤細胞而引起換氣功能下降有關。所以選C。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 中央型肺癌即起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，靠近肺門。X線特點：多為一側肺門類圓形陰影，邊緣大多毛糙，可有“S”形的肺不張和密度較高的片狀陰影，可產生阻塞性肺炎、局限性肺氣腫。周圍性肺癌即發(fā)生在段支氣管以下的癌腫。圓形或類圓形腫塊呈分葉狀，邊緣清楚常呈分葉狀，有臍樣切跡或有毛刺。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題考慮“簡單、有效”，胸部X線檢查操作簡單，而且可以直接確診。當然最終確診還需要依靠病理檢查。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 骨關節(jié)病綜合征可以發(fā)生在肺癌的患者，但是其發(fā)生與肺癌的內分泌功能有關，是癌作用于其它系統(tǒng)的肺外器官的表現，不是晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移時引起的癥狀，與題干不符合，所以正確答案是C。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺結核病因是結核菌;肺膿腫是細菌感染;肺癌是惡性腫瘤;故E是判斷的金標準，而B在影像學上都表現為空洞，部分不典型病例在影像學上特征都很類似，在臨床上很難區(qū)分。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者肺癌合并胸膜轉移，右側惡性胸腔積液，屬IV期，已經失去手術治療機會，治療方案中所有含手術的方案均為不合理的方案，故應該選D。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者當前最重要的是應盡快明確肺癌的組織學類型和分期，這樣才能夠根據當前的身體狀況制訂治療方案，其他各項均不是確定肺癌治療方案的關鍵因素。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小細胞癌多數起源于大的支氣管，周邊型少見。腫瘤傾向于粘膜下層浸潤性生長，常引起支氣管管腔狹窄，一般不形成多發(fā)性腫塊。腫瘤常早期侵犯肺門、縱隔淋巴結及血管。癌細胞生長快，遠處轉移早，因此在初次確診時60%~88%的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉移。根據患者的臨床表現：刺激性咳嗽1個月(考慮為：肺癌)，頭痛10天(在短期內有腦部的轉移)。胸片顯示左肺門塊狀陰影(沒有顯示多發(fā)性的腫塊)：顱腦CT發(fā)現顱內占位性病變(腦內轉移診斷明確)�？紤]肺癌腦轉移，綜合上述，所以最可能診斷的是：C小細胞癌。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為患者的肺部病變是位于周邊部的，題干中患者肺門增大是轉移的淋巴結增大，所以考慮周圍型。 呈分葉狀、邊緣有短毛刺是腫瘤的表現。

　　周邊型肺癌的X線特征：腫瘤發(fā)生于段以下支氣管。早期常呈現局限性小斑片狀陰影，也可呈結節(jié)狀、球形直徑<2cm、網狀陰影。腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉、常有胸膜被牽拽，也稱胸膜皺縮征。動態(tài)觀察可見腫塊逐漸增大，引流的肺門淋巴結腫大(出現陰影)、胸腔積液、肋骨被侵犯等。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內壁不規(guī)則，凹凸不平，應與肺膿腫和肺結核空洞相鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌) 是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的1/5�；颊吣挲g較輕，多為男性，多有吸煙史。多發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管外肺實質，易與肺門、縱隔淋巴結融合成團塊。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早，手術時發(fā)現60%~100%血管受侵犯，尸檢證明80%~100%有淋巴結轉移，常轉移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。教材中描述到：小細胞未分化癌轉移至中樞神經系統(tǒng)較常見。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者老年男性，咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結，質硬無壓痛，首先考慮診斷肺癌�？人詾闅夤苁軌阂�起，聲音嘶啞為喉返神經受壓引起，右鎖骨上窩有腫瘤的淋巴結轉移。故答案選B。喉炎、肺結核通常不會出現鎖骨上窩的淋巴結腫大;胃癌的淋巴結轉移可出現在左鎖骨上窩(Virehow淋巴結)。鼻咽癌多表現為鼻出血、鼻塞、耳鳴、復視、頭痛等，少見咳嗽聲嘶。故選B。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺功能不能幫助肺癌的定位定性診斷，所以不應該選B。血常規(guī)也不能幫助肺癌的定位定性診斷，此時可能僅可以顯示有無合并貧血，有無血小板減少致凝血功能障礙，有無白細胞增高合并感染，因此也不應該作為首選。懷疑肺癌做纖支鏡檢查前應該先做胸部X線照片或胸部CT片，盡可能先明確病灶部位在哪里，以減少做纖支鏡的盲目性，故也不選D。磁共振對診斷肺癌的意義遠沒有胸部X線照片或胸部CT片大，一般并不做此項檢查，故也不應選E。此時，最需要做的檢查是胸部X線照片或胸部CT片，所以應該選A。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干問的是確診方法，老年男性，肺門增大，需要考慮中心性肺癌的可能，故選擇氣管鏡活檢，明確病理，而CT只能提示、協助診斷。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者已經做過X線檢查了，此時再做CT也就看得稍微清楚些，對確診的意義不大。最需要的是病

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 纖維支氣管鏡檢查可以取活檢，是診斷肺癌的金標準，所以，答案選A。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胸片左肺上葉前段反復出現片狀陰影，要考慮有梗阻的因素，做個支氣管鏡，取活檢有助于明確診斷，CT也要作，相對而言更重要的是D。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 病史看懷疑癌性病變可能性大，一般周圍型肺癌易侵犯胸膜，可以導致胸腔積液，由于周圍性肺癌離主支氣管解剖距離過遠，所以支氣管鏡不一定能夠測到，所以直接胸穿采積液送檢效果可能更快、更準一些。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者存在有胸腔積液需胸腔穿刺抽液化驗明確診斷。高齡患者，肺部占位，縱隔淋巴結腫大，單側胸腔積液，血常規(guī)無異常，體溫不高，周圍性肺癌可能性較大，但是不典型結核不能完全除外。應該選擇穿刺抽液化驗。高齡患者全身化療應該慎重，全身化療對肺癌胸腔積液療效不好，胸腔局部注藥療效較好。胸膜固定術包含各種手段,包括胸腔化療，腔鏡下、手術下胸膜固定術，對肺大皰、胸腔積液均有治療作用。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胸部X線片示左下肺可見直徑約2.6cm的類圓形陰影，其內可見小空洞，邊緣不規(guī)則 提示癌性征象，癌腫向四周浸潤生長時速度不均衡，所以可以導致邊緣不規(guī)整的影像。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題主要通過排除法，沒有其他疾病的癥狀，最可能的為支氣管肺癌，需要進行抗腫瘤治療。

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