答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 利尿劑降血壓，痛風患者禁用，明顯腎功能不全患者慎用。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 非二氫吡啶類鈣拮抗劑抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯的患者中應用。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓危象:因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，短期內血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時，出現頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣(椎基底動脈、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等)累及相應的靶器官缺血癥狀。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腦血管病包括：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動脈夾層疼痛發(fā)作時心動過速，血壓更高。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性高血壓并發(fā)癥有：高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、慢性腎功能衰竭、心力衰竭、主動脈夾層。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎性高血壓常先有腎功能損害且腎損害較嚴重，然后出現血壓升高。原發(fā)性高血壓腎損害常先有高血壓病史多年，而后出現腎損害，且腎損害較輕。這是兩者的鑒別要點。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 單純性收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg舒張壓<90mmHg。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值在<130/80mmHg，老年收縮期性高血壓的降壓目標水平：收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 診斷高血壓的標準是收縮壓和(或)舒張壓≥140/90mmHg。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 用于危險分層標準一般包括4個內容：血壓升高水平、是否有影響預后的各種心血管危險因素、是否存在靶器官損害、是否存在相關的臨床并發(fā)癥情況。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性高血壓常見的癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血壓控制目標值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為<140/90mmHg;對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應<130/80mmHg;對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高血壓病的并發(fā)癥主要發(fā)生在心、腦、腎，并可導致心肌梗死、心律失常、心力衰竭、腎衰竭等而死亡，但目前在我國，高血壓病所致的腦血管意外仍是引起死亡的最常見的原因。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 老年人高血壓，臨床特點：①半數以上以收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓﹤90mmHg為單純收縮期高血壓。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見。④由于老年人血管彈性差，壓力感受器調節(jié)血壓敏感性減退，所以老年人易造成血壓波動及直立性低血壓，易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時要密切觀察。所以A項不符合其特點。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頑固性高血壓或難治性高血壓是指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療(一般應該包括利尿劑)，血壓仍未能達到目標水平。使用四種或四種以上降壓藥物血壓達標也應考慮為頑固性高血壓。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于頑固性高血壓，部分患者存在遺傳學和藥物遺傳學方面的因素，多數患者還應該尋找原因，針對具體原因進行治療，常見的原因如下：假性難治性高血壓、生活方式未獲得有效改善、降壓治療方案不合理、其他藥物干擾降壓作用、容量超負荷、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓。

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療(包括利尿劑)，血壓仍未能達到目標水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 大多血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病和高血壓常合并存在，并發(fā)腎臟損害時高血壓的患病率達70%-80%，高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。治療通常在改善生活行為的基礎上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合，ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是合理的選擇，故選A。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 血管緊張素轉換酶抑制劑降低出球動脈壓大于降低入球動脈壓力，可使腎小球濾過壓降低，減少腎臟灌注，引起氮質潴留、腎缺血、壞死或腎衰。

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　肥厚梗阻性心肌病合并高血壓β受體阻滯劑能改善肥厚梗阻性心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀 ，機制是抑制心臟交感受神經興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻，美托洛爾有逆轉心肌肥厚的作用，可望改善肥厚梗阻性心肌病的預后。

　　23、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 鈣離子拮抗劑有的(如硫氮卓酮〕可減慢心室率，有的(如硝苯地平)可反射性引起心室率加快。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高鈉攝入不影響鈣拮抗劑降壓療效。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　高血壓病的危險分層

危險因素和病史	血壓(mmHg)水平
	1級	2級	3級
1.無其他危險因素	低危	中危	高危
2.1～2個危險因素	中危	中危	很高危
3.≥3個危險因素或靶器官損害	高危	高危	很高危
4.臨床并發(fā)癥或合并糖尿病	很高危	很高危	很高危

 

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1級高血壓指收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類(注：按起病分，高血壓=緩進型+急進型)。急進型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網膜病變(Ⅲ級眼底)。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓(注：出現了一個概念，眼底表現是關鍵)。急進型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一個發(fā)病過程的不同階段。(注：兩者的關系是早期和晚期的關系)

　　惡性高血壓：舒張壓≥130mmHg，易累及眼睛、腎臟等器官。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結合、從而拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構及功能。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 β受體阻滯劑適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。但是，此題中患者輕度充血性心衰癥狀，考慮存在心功能不全(心衰的情況)且患者存在氣喘。β受體阻滯劑在嚴重心衰、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征時是禁用的。

　　血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑這類藥物不但具有良好的降壓、防治心肌增厚、改善心衰的作用，還有增加腎臟血流量，加速尿液、尿酸和尿鈉的排出量的作用。降壓作用平穩(wěn)持久，對血糖、血脂無明顯影響，對心、腎、腦等器官均有保護作用，因此對于高血壓伴痛風或兼有心衰者，療效尤佳。

　　所以，此題考慮選ACEI。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者目前突然出現了心尖區(qū)舒張期奔馬律。心率120次/分，兩肺底濕性啰音�？紤]出現了左心衰。

　　利尿劑的應用:間斷使用，以雙氫克尿噻首選，速尿多用于重度心衰;雙克，速尿副作用是低鉀，低氯性堿中毒，并可致血糖升高，雙克還可引起尿酸增高，故糖尿病，痛風患者忌用;安體舒通，氨苯喋啶可使血鉀增高，故腎功能不全時慎用。

　　增強心肌收縮力：主要應用洋地黃。

　　常用洋地黃制劑：地高辛0.25mg/天，適用于中度心衰或維持治療;西地蘭0.2~0.4mg/次，根據病情可重復使用，24h總量1.0~1.6mg，靜注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，靜注，適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時。

　　硝普鈉擴張小動脈：減少回心血量，從而減輕心臟前負荷和減輕靜脈淤血。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血管擴張劑對任何原因引起的急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓除外)均有良好療效。首選藥為硝普鈉。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 由于ACEI制劑對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿，具有腎臟保護作用，此類患者選用ACEI制劑治療最合適。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該老年男性病人患高血壓，同時有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病腎病，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，故最佳降壓藥物為ACEI，鈣拮抗劑對血脂、血糖等代謝無明顯影響，也可以選用。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ACEI類藥物可保護腎功能，因此伴有腎病的時候應首選此類藥物。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應首選β受體阻滯劑。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應首選β受體阻滯劑。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 索他洛爾為β-受體阻滯劑�；颊呒韧�有氣喘病史，索他洛爾會加重支氣管平滑肌痙攣，所以禁用。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者高血壓病史6年，血壓250/125 mmHg，晨起床后突然頭痛、煩躁、多汗、面色蒼白，雙肺布滿中、小水泡音和少量哮鳴音，考慮是高血壓三級，有可能合并急性左心衰。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 粉紅色泡沫樣痰是左心衰的特異性表現。

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓，即開始的24小時內將血壓降低20%～25%，48小時內血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后發(fā)現有重要器官的缺血表現，血壓降低幅度應更小些。在隨后的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水平。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血管緊張素轉換酶抑制劑可增加腎小球濾過率和腎血漿流量，降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受損的高血壓患者具有相對好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病者。β受體阻滯劑能阻斷β2受體，誘發(fā)冠狀動脈痙攣而降低冠脈血流量，可加重變異性心絞痛。

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