A3/A4參考答案

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有肝炎史，脾大，腹壁可見靜脈曲張，均是肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)，故考慮食管胃底靜脈曲張破裂。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首先這道題選擇的是不恰當(dāng)?shù)�，�?yīng)該是急診剖腹探查，止血。

　　因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時做門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)可能減少復(fù)發(fā)率，并不需要剖腹探查。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干顯示患者考慮門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此考點(diǎn)就是他的側(cè)支循環(huán)。

　　常見的門-體側(cè)支循環(huán)擴(kuò)大與開放：

　　門體側(cè)支循環(huán)的擴(kuò)大與開放是PHT的獨(dú)特臨床表現(xiàn)，它不僅是門脈高壓產(chǎn)生的后果，而且是診斷門脈高壓的重要依據(jù)，具有重要的臨床意義。

　　1.食管胃底靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的胃左冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的肋間靜脈、膈-食管靜脈及奇靜脈、半奇靜脈溝通并擴(kuò)大，流入上腔靜脈，形成食管下段、胃底與賁門部的靜脈曲張。

　　食管曲張靜脈沿食管長軸分布，按其程度可分為3度：輕度者呈蛇形，直徑小于3mm;中度者有結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3-6mm;重度者有明顯的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，嚴(yán)重時食管中上段也有靜脈曲張。

　　食管下段的曲張靜脈最顯著也最容易破裂，�？砂l(fā)生嚴(yán)重的大出血，其原因多為：①食管下段靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受到門脈高壓的影響;②位于胸腔內(nèi)的食管靜脈，吸氣時為負(fù)壓，使胃冠狀靜脈血液不斷被吸入食管靜脈;③食管黏膜的炎癥影響曲張靜脈的牢固性，飲酒和進(jìn)食粗糙、刺激性食物可引起損傷;④惡心、嘔吐或體位不當(dāng)促使腹壓突然升高而使曲張靜脈破裂。

　　2.腹壁靜脈曲張，門脈壓力過高時，使出生后已經(jīng)閉合的臍靜脈與附臍靜脈重新開放，形成腹壁與臍周靜脈曲張。腹壁上靜脈經(jīng)乳內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈，腹壁下靜脈經(jīng)髖外靜脈回流入下腔靜脈。用手的食指和中指檢查曲張靜脈的血流方向，可以確定在臍水平線上的靜脈血流向上胸端，而臍水平線以下的靜脈血流向下腹端。

　　3.直腸靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)中、直腸(痔)下靜脈吻合擴(kuò)張而形成直腸靜脈曲張。以往將這種擴(kuò)張形象地稱為“痔核”，或籠統(tǒng)稱為“痔樣靜脈曲張”，其實(shí)均不然，兩者有一定區(qū)別。門脈高壓是直腸靜脈曲張的直接原因，不僅發(fā)生在肛管處和直腸黏膜下，有時可見曲張靜脈向臀部、會陰及大腿內(nèi)側(cè)等處延伸;而痔核只發(fā)生在肛管，與有無門脈高壓無關(guān)。臨床上兩者亦有差異，雖均可發(fā)生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但門脈高壓患者可出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，甚至危及生命，這種情況應(yīng)多考慮為直腸靜脈曲張破裂所致。兩者再一不同處是痔核望診一目了然，直腸靜脈曲張不易用肉眼觀察到，常需借助乙狀結(jié)腸直腸鏡檢查明確診斷，必要時可作腸系膜下動脈造影。Hosking等提出，直腸靜脈曲張的出現(xiàn)，反映了門脈高壓已發(fā)展至較晚期，故凡有大的食管靜脈曲張者較多見有直腸靜脈曲張，直腸靜脈曲張較多發(fā)生在晚期門脈高壓并發(fā)上消化道出血的患者。

　　4.腹腔臟器與腹膜后組織相接觸或與腹壁粘連形成廣泛側(cè)支循環(huán)包括肝靜脈的許多小支與腔靜脈系的膈靜脈吻合的Sappey靜脈(附臍靜脈)，后腹壁門靜脈主干與下腔靜脈間形成Retzius靜脈(自小腸壁至下腔靜脈的屬支即腸壁靜脈)，以及脾韌帶、大網(wǎng)膜、既往剖腹手術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈，都變得十分豐富，以至在做門-腔或脾-腎靜脈分流手術(shù)時，常會遇到分離血管困難或出血過多。

　　5.門靜脈系統(tǒng)血流入左腎靜脈的多個通路計有：①自脾靜脈至左腎靜脈;②脾靜脈經(jīng)胰靜脈而至左腎靜脈;③脾靜脈經(jīng)膈靜脈、左腎上腺靜脈而至左腎靜脈;④胃靜脈經(jīng)左腎上腺靜脈而至左腎靜脈等。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 “腹腔積液1個月。6天前反復(fù)嘔血、黑便”。這些是肝硬化的臨床表現(xiàn)，而“近日來嗜睡認(rèn)人不清”則考慮是在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)了肝性腦病的情況。

　　肝性腦病的臨床表現(xiàn)：

　　精神障礙：①意識障礙：嗜睡、譫妄或錯亂、昏迷等狀態(tài);②抑制狀態(tài);③興奮狀態(tài);④智力障礙。

　　神經(jīng)癥狀：言語不清、撲翼樣震顫、眼球震顫、肌痙攣等。

　　臨床分期：

　　輕微肝性腦病

　　一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常。

　　二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，有撲擊樣震顫及明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，可引出撲擊樣震顫，腦電圖異常。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒，無撲擊樣震顫

　　淺昏迷：生理反射可有，肌張力增高;

　　深昏迷：各種反射消失，肌張力降低;

　　腦電圖明顯異常。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 男性，40歲，腹腔積液1個月需要考慮肝硬化可能，而6天前反復(fù)嘔血、黑便提示肝性腦病被誘發(fā)，故ABCD均可以檢查肝性腦病，而E沒有確診作用。

　　肝性腦病是血氨升高引起的，腦組織沒有病變所以CT是沒有確診價值的。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此對于本病的治療應(yīng)以祛除誘因維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)，對癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主。必要時行人工肝支持或肝移植治療。

　　(一)及早識別并糾正或去除誘因;

　　(二)減少和去除腸道氮源性毒物的生成與吸收：

　　1.限制蛋白質(zhì)的攝入Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，昏迷超過2～3天應(yīng)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充含氨基酸溶液(70g/d)。Ⅰ～Ⅱ期患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì);

　　2.清潔腸道尤其對由消化道出血和便秘所致的肝性腦病，通過灌腸或?qū)�瀉等措施清潔腸道，減少腸道氨的吸收具有有益的作用�？刹捎靡韵麓胧�：口服或鼻飼緩瀉劑，如乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂;一用生理鹽水或弱酸液灌腸，一方面排出積血，另一方面使腸道保持酸性狀態(tài)，不利于氨的吸收。

　　3.抗生素口服腸道不易吸收的抗生素能有效抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、萬古霉素、利福昔明等。

　　(三)促進(jìn)體內(nèi)氨的清除1.鳥氨酸門冬氨酸2.鋅制劑3.其他藥物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸鈉等，實(shí)際作用有限臨床上很少使用。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者考慮肝性腦病，一般不會引起腦實(shí)質(zhì)的變化，它主要是引起功能變化，因此D一般是正常的。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦�。阂黄�(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢�？捎袚湟�(擊)樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳�。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 藥物一般是鹽酸精氨酸，而鹽酸精氨酸為氨基酸類藥。本品在人體內(nèi)參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素的形成，使人體內(nèi)產(chǎn)生的氨，經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成無毒的尿素，由尿中排出，從而降低血氨濃度。

　　谷氨酸鈉、谷氨酸鉀禁用于堿血癥。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 速尿可能會導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)失衡。題干問最可能正常而前驅(qū)期腦電圖可以是正常的，故選C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血鉀正常或者降低

　　肝硬化腹水呈漏出性，但該患者病情有變化，腹水量較前增多，懷疑合并腹腔感染，故可能轉(zhuǎn)化為滲出性腹水!患者應(yīng)用速尿鉀離子應(yīng)該降低。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者應(yīng)該用支鏈氨基酸，而不是復(fù)方氨基酸，復(fù)方氨基酸容易產(chǎn)氨，加重病情�；颊吒叨葢岩筛涡阅X病，應(yīng)該促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂，不能再復(fù)方氨基酸靜脈滴注!

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血源性肝膿腫，意為其感染途徑是經(jīng)血液。主要依據(jù)患者病史與臨床表現(xiàn)：診斷為急性闌尾炎入院，患者入院后拒絕手術(shù)治療，慶大霉素等抗感染治療，兩天后熱不退，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛明顯，伴肝臟腫大，白細(xì)胞升高�？紤]血源性肝膿腫。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者抗感染治療無效，此時應(yīng)該是立即切開引流。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此患者為血源性肝膿腫急性期。此時行闌尾切除，可能會導(dǎo)致感染播散。除非出現(xiàn)化膿穿孔。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP對肝細(xì)胞癌有特異診斷價值，妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌其AFP也可升高，但是AFP升高高度考慮肝癌。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 ERCP適應(yīng)癥：

　　1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

　　2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

　　3.疑有先天性膽道異�；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者。

　　4.胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝于右肋下可觸及3.0㎝，提示肝癌可能，而題干問的是在可能實(shí)施的情況下，治療最有效的方法，對于肝癌能手術(shù)的，可以減輕原發(fā)病變，減輕瘤負(fù)荷，效果最好。

　　肝動脈化療栓塞治療(TACE)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案，療效好，可提高患者的3年生存率。但是并沒有清除癌灶所以不最為首選治療手段故不選C

　　D答案不是最有效的方法，用于手術(shù)后的輔助治療或不能做手術(shù)患者的治療。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A.清(白)蛋白明顯降低：肝細(xì)胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受損

　　B.轉(zhuǎn)氨酶明顯提高：提示現(xiàn)有肝細(xì)胞大量壞死，也提示仍有相當(dāng)數(shù)量的肝細(xì)胞存活。

　　C.重度黃疸：提示肝功能受損。

　　D.大量腹水：失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

　　E.撲翼樣震顫：是失代償肝性腦病的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 單純放腹水只能臨時改善癥狀，2～3天腹水迅速復(fù)原，故放腹水時加輸白蛋白是治療難治性腹水的方法。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主要是由于大量腹水的排放會造成電解質(zhì)的紊亂。鈉，鉀的大量丟失，會造成低鉀性堿中毒，這個會導(dǎo)致氨在細(xì)胞內(nèi)外的重新分布，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，氨中毒是肝性腦病的發(fā)病原因之一。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中描述到：大量排放腹水加輸注白蛋白，在1～2小時內(nèi)放腹水4～6L，同時輸注白蛋白8～10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并發(fā)癥是自發(fā)性腹膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個月來腹脹、水腫，査體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結(jié)合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎，該患者最必要的檢查為腹水常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化治療中由胺類物質(zhì)(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗，補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 乳果糖是人工合成的不吸收性含酮雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收，可被結(jié)腸雙歧桿菌、乳酸桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道pH<6，從而阻斷氨的吸收。乳果糖被細(xì)菌分解而產(chǎn)生的有機(jī)酸可促進(jìn)結(jié)腸蠕動，使殘余蛋白質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)停留時間縮短，其被細(xì)菌分解產(chǎn)生氨的機(jī)會減少，同時運(yùn)送時間縮短，銨根離子可及時排出體外。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 新霉素：口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。新霉素的劑量為2～8g/d，分4次口服�？诜�新霉素很少吸收。但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個月。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療肝硬化肝性腦病是休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸

　　以下是其他幾種治療：

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝硬化腹水的治療：除了臥床休息、增加營養(yǎng)、加強(qiáng)支持療法外，應(yīng)注意以下幾個方面：

　　(1)限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量在60～90mmol/d(500～800mg)(食鹽1.5～2.0g/d)。進(jìn)水量控制在1000ml/d左右。大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

　　(2)利尿劑：通常應(yīng)用的有潴鉀利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)和排鈉利尿劑(如呋塞米、氫氯噻嗪)，目前認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米可發(fā)揮協(xié)同作用，并能減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　(3)放腹水加輸白蛋白：可以治療難治性腹水，比大劑量應(yīng)用利尿劑療效好。

　　(4)腹水濃縮回輸：可部分清除潴留的鈉和水分、提高血漿蛋白濃度、增加有效循環(huán)血量、改善腎血循環(huán)。適應(yīng)證為難治性腹水，禁忌證是感染性腹水。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化腹水腹水為漏出液。

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施。