答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區(qū)炎細胞浸潤。

　　B.急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　C.亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　D.輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　E.重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在我國，左半結(jié)腸發(fā)病率高于右半結(jié)腸，而且大部分位于距離肛門25cm以內(nèi)的范圍內(nèi)。直腸是大腸癌最易發(fā)的部位，占全部大腸癌的50%-60%，其中約3/4是距離肛緣10cm以內(nèi)的低位直腸癌;其次為乙狀結(jié)腸，與直腸癌相加約占總數(shù)的70%;以后依次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在早期胃癌中，隆起型最少見，約5.4%左右，凹陷型最常見，約占48.2%-65.5%，而表淺型居于二者之間。所以正確答案是E

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 進展期胃癌肉眼分為3型，即息肉型或蕈傘型，潰瘍型，浸潤型，其中以潰瘍型最為常見.鏡下多為腺癌，其次為腺棘皮癌，鱗狀細胞癌.根據(jù)此點，結(jié)合本題，則選B。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 中晚期食管癌(食道癌)的病理形態(tài)分型 可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 管狀腺癌最接近于它的起源組織。其他四種和起源組織在組織和細胞型態(tài)上已經(jīng)看不到有多大聯(lián)系了。

　　主要了解一下印戒細胞癌的特點：不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，癌細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量粘液，將核推向一邊，看起來像戒指，稱之為印戒狀細胞。間質(zhì)有大量粘液，形成粘液湖，其中漂浮少量印戒狀癌細胞。與黏液腺癌腺癌相比，惡性程度高。

　　硬癌屬于進展型胃癌的一種病理類型,硬癌(scirrhous carcinoma)癌細胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為大量纖維組織。本型惡性度較高。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 內(nèi)科教材和診斷學教材均無詳細解釋,只說了"可能與雌激素的滅活有關(guān)"

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化出血傾向的主要原因是肝合成凝血因子和纖維蛋白減少;脾功能亢進引起血小板減少也是造成出血的原因之一。門靜脈和腔靜脈之間的吻合支開放，形成側(cè)支循環(huán)。胃底食管靜脈曲張可破裂引起嘔血，腹壁淺靜脈曲張出現(xiàn)海蛇頭，痔靜脈曲張出現(xiàn)便血。

　　這道題選B

　　肝硬化血小板減少主要是脾大的原因引起的,不是骨髓造血障礙

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。原因就是在胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞在多種因素的作用下最易發(fā)生癌變。

　　要完全解釋這個問題需要弄清楚下面兩個問題：

　　1、在諸多因素作用下，相對于其它細胞如，壁細胞，主細胞，為什么干細胞最容易發(fā)生變異?干細胞在其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能上有哪些特點使得在面對同樣因素作用下，首先發(fā)生了變異。

　　2、諸多因素是怎樣使干細胞變異的?

　　這涉及到胃癌發(fā)生的分子機制和各種致病因素的作用機制內(nèi)容。臨床專業(yè)教學對此還保留在一個較淺的認識層次上，只是要求記住胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。

　　胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程。多種基因改變的累積最終導致胃癌的形成。

　　胃癌很少從正常的胃粘膜上皮發(fā)生，而大多發(fā)生于原有病理變化的基礎(chǔ)上，即癌前變化。包括萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;殘胃;胃息肉，胃粘膜巨大皺襞癥。

　　導致上述變化的主要幾個病因是幽門螺桿菌感染;環(huán)境因素;遺傳因素。在這個幾個因素的協(xié)同作用下，部分個體發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化。在這些因素長期作用下，導致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA錯配修復(fù)基因突變。這些分子改變事件的逐漸累積，使細胞異型性不斷增加，最終發(fā)生胃癌。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層,無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,稱為早期胃癌。其分型簡化為三型:隆起型、平坦型、凹陷型

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在胃癌的四種轉(zhuǎn)移中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移形式。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性萎縮性胃炎常伴有廣泛腸化生,有些合并異型增生,與胃癌關(guān)系密切。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移，經(jīng)門靜脈到肝，也可轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時已有10%-20%的病例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 食道癌是指好發(fā)生于食道頸、胸、腹段的惡性腫瘤。好發(fā)部位依次是中段>下>上段。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題目選A

　　1976年全國食管工作會議制定的臨床病理分期標準見下表

　　食管癌(食道癌)臨床病理分期

　　分期病變長度 病變范圍 轉(zhuǎn)移情況

　　早期0 不規(guī)則 限于黏膜(原位癌) (—)

　�、� <3cm 侵及黏膜下層(早期浸潤)(—)

　　中期Ⅱ 3—5cm 侵犯部分肌層(—)

　�、� >5cm 侵透肌層或外侵 局部淋巴結(jié)(+)

　　晚期Ⅳ >5cm 明顯外侵 局部淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移(+)

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 　　急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區(qū)炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。原創(chuàng)

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　亞急性重型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死同時出現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后肝硬化之改變。

　　壞死后性肝硬化，相當于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實質(zhì)發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 引起肝硬化腹水的原因，下述哪項是錯誤的：

　　A.肝竇內(nèi)壓升高

　　B.血漿蛋白降低

　　C.醛固酮、抗利尿激素增多

　　D.肝動脈與肝靜脈異常吻合 (錯誤! 此病變中無肝動脈與肝靜脈異常吻合)

　　E.小葉下靜脈受壓

　　肝硬化腹水的形成機理

　　(1)血漿白蛋白降低：血漿白蛋白由肝細胞合成，肝硬化時肝細胞功能障礙，使白蛋白的合成顯著減少，從而使血漿膠體滲透壓降低。在門脈高壓因素的參與下，部分血漿從門脈血管內(nèi)滲至腹腔內(nèi)而形成腹水。一般認為血漿白蛋白<30g/L為一臨界數(shù)值，白蛋白<30g/L時常發(fā)生腹水。另有人提出下列公式：膠體滲透壓(Pa)=546.2×血漿白蛋(g/L)+114.正常值為3795.2Pa，如低于2356.6Pa，則常有腹水形成。

　　(2)門脈壓力增高：現(xiàn)已明確，肝硬化時肝內(nèi)纖維組織增生，引起肝內(nèi)血管阻塞，導致門脈壓力增高，再加上血漿膠體滲透壓降低這一因素，使門脈系統(tǒng)內(nèi)的流體更易滲入腹腔內(nèi)。(.致使肝竇內(nèi)壓升高和小葉下靜脈受壓)

　　(3)淋巴漏出增加：肝硬化時的再生結(jié)節(jié)可引起竇后性肝靜脈阻塞，導致肝淋巴排泄障礙而壓力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液無疑會進入腹腔而引起腹水。于手術(shù)中可見淋巴液從肝門淋巴叢以及肝包膜下淋巴管漏出，并發(fā)現(xiàn)胸導管明顯增粗，有時可相當于鎖骨下靜脈口徑。另外，有人發(fā)現(xiàn)淋巴管的外引流可使肝臟縮小、腹水減少、脾內(nèi)壓力降低及曲張靜脈出血停止。因此，有人指出腹水的形成與淋巴液產(chǎn)生過度與引流不足有關(guān)。

　　(4)醛固酮等增多：醛固酮(可能還有抗利尿激素)在正常情況下系在肝內(nèi)滅活，肝功能不全可引起對醛固酮及抗利尿激素的滅活不足，造成繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素增多。這兩種激素均能引起遠端腎小管重吸收水、鈉增加，從而引起水、鈉進一步的潴留，形成腹水。

　　(5)腎臟的作用：腹水一旦形成，由于有效循環(huán)血容量的減少，使腎灌注量減少，從而使腎血流量減少，腎小球濾過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。

　　(6)第3因子活力降低：近年來發(fā)現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一種假設(shè)的排鈉性體液因子，這一因子可根據(jù)血容量的改變，控制近端腎小管對鈉的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量減少時，這一因子的活力即減低，從而使鈉的重吸收增加。

　　上述六種因素前3種因素在腹水形成的早期起主導作用，故可稱為腹水形成的促發(fā)因素;而后3種因素則在腹水形成后，對腹水的持續(xù)存在起重要作用，故可稱為維持因素。維持因素的共同作用機制都是水鈉的潴留，只是作用的部位有所不同。由于這兩大類因素的共同作用，致使腹水形成并持續(xù)存在。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　20、

　　【正確答案】 E

　　21、

　　【正確答案】 C

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 碎片狀壞死常見于慢性肝炎，橋接壞死常見于中、重度慢性肝炎。

　　23、

　　【正確答案】 A

　　24、

　　【正確答案】 C

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 　　腫大的肝臟彌漫分布無數(shù)小結(jié)節(jié)(肉眼呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，提示為結(jié)節(jié)型)，直徑0.1-0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成(提示肝硬化存在)，大型結(jié)節(jié)無包膜，呈多角形(提示異形性)，胞漿豐富，核大深染(提示核質(zhì)比例明顯增大，為癌細胞的一個鏡下表現(xiàn))的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇(高分化時，血竇樣腔隙豐富;低分化時，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高)。

　　原發(fā)性肝癌在下病理診斷時，一般包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌和混合型肝癌三種。(肝細胞肝癌鏡下細胞常有脂肪變性)

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的主要并發(fā)癥有：上消化道出血、肝性腦病、感染、功能性衰竭、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和堿平衡紊亂。并發(fā)原發(fā)性肝癌大多在大結(jié)節(jié)或者小結(jié)節(jié)混合性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。根據(jù)題干給出的癥狀，患者不僅出現(xiàn)肝癌的臨床表現(xiàn)，還有肝硬化的臨床表現(xiàn)，本患者引起肝癌的病因是肝硬化，所以D給出的診斷更為準確。

　　引起肝癌的病因：病毒性肝炎、黃曲霉素、飲用污染的水、營養(yǎng)性肝硬化等。臨床上很多原發(fā)性的肝癌表現(xiàn)僅為孤立的占位性病變。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型。

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型。

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題中述“部分癌細胞核偏在于一側(cè)”，即為印戒細胞。

　　胃黏液腺癌是胃腺癌的一種，是腸腺化生的胃腺惡變形成的，病理切片光鏡下可見大量充滿透明黏液的腺癌細胞。分為兩個亞型，一種黏液彌漫分布在間質(zhì)中，另一種黏液充滿于癌細胞內(nèi)，將細胞核推到一邊形似印戒，故又名印戒細胞癌。胃黏液腺癌的預(yù)后較差，容易轉(zhuǎn)移和擴散，特別是種植轉(zhuǎn)移到腹腔器官。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 “腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未觸及，脾肋緣下lcm�！边@些均為門脈性肝硬化的特點。故最佳答案是D。

　　門脈高壓癥出現(xiàn)早且重，晚期出現(xiàn)肝功能障礙。

　　(1)慢性淤血性脾大 脾大后引起脾功能障礙

　　(2)腹水

　　(3)側(cè)支循環(huán)形成 胃底于食管下段靜脈叢曲張，甚至破裂發(fā)生致命性大出血，肝硬化患者常見死亡原因;直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂便血;臍周淺靜脈高度擴張，海蛇頭等

　　(4)胃腸淤血、水腫

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍�。翰课缓冒l(fā)于胃竇部與十二指腸球部。潰瘍直徑多小于2.5cm(胃)或1cm(十二指腸)。潰瘍呈圓形，周圍粘膜鄒壁呈放射狀，一般較深，邊緣整齊，狀如刀切，底面較干凈。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題中所述較符全肝硬化的病理表現(xiàn)。肝癌時，典型的癌細胞可見明顯的異型性，題中未述。

　　光鏡下高分化肝細胞肝癌癌細胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質(zhì)多集中于核膜周圍， 核仁大而明顯。分化差的肝細胞癌癌細胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時核膜反褶，胞漿內(nèi)含、伊紅染色的核內(nèi)包涵體�？梢姾朔至严嗪土鼍藜毎�。

　　電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞結(jié)構(gòu)與肝細胞相似，胞質(zhì)中有較多線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質(zhì)比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質(zhì)不均勻，核仁增大不規(guī)則。分化較差者膜上絨毛和毛細膽管減少或消失，線粒體數(shù)減少，可出現(xiàn)平行的長嵴，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)也少，糖原顆粒消失，核明顯不規(guī)則，反映細胞未分化狀態(tài)。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題中有橋接壞死，小葉結(jié)構(gòu)被破壞，提示重度慢性肝炎。

　　急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區(qū)炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。原創(chuàng)

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化的特征性病理變化是假小葉形成。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穩(wěn)定細胞在生理情況下，增殖現(xiàn)象不明顯，但受到組織損傷的刺激時，表現(xiàn)出較強的再生能力。常見的穩(wěn)定細胞包括腺體實質(zhì)細胞(胰、肝、汗腺、內(nèi)分泌腺)，腎小管的上皮細胞、平滑肌細胞。

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穿孔了才會粘連啊，幽門梗阻只會惡心、嘔吐。

　　故該題選D。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃潰瘍并發(fā)癥：

　　出血 是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為35%。若潰瘍底部毛細血管破裂，則潰瘍面有少量出血，患者大便隱血試驗陽性;若潰瘍底較大的血管破裂，可引起患者上消化道大出血(嘔血)，并可伴黑便，嚴重時發(fā)生失血性休克。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。病理顯示肝細胞大片壞死。本型病死率高

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 　急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區(qū)炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。