克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎

　　一、克羅恩病(CD)

　　(一)病理【關(guān)鍵詞】全層潰瘍、節(jié)段性、肉芽腫性炎。

　　(二)臨床表現(xiàn)——活動(dòng)期與緩解期交替，終生復(fù)發(fā)。

　　1.消化系統(tǒng)

　　(1)腹痛——最常見。

　　(2)腹瀉：一般無膿血。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。

　　(3)腹部包塊：腸粘連、腸壁增厚所致。

　　(4)瘺管形成——臨床特征之一。

　　(5)肛門直腸周圍病變：有時(shí)可為首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。包括：肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂等。

　　2.全身表現(xiàn)： (1)發(fā)熱。 (2)營養(yǎng)障礙。

　　3.腸外表現(xiàn)，包括：杵狀指(趾)、關(guān)節(jié)炎等。

　　4.并發(fā)癥

　　腸梗阻——最常見。

　　其次：腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合征;

　　急性穿孔或大量便血。

　　癌變：直腸或結(jié)腸受累者可。

　　(三)輔助檢查——X線+結(jié)腸鏡。

　　(四)治療

　　1.藥物

　　(1)氨基水楊酸制劑

　　美沙拉嗪——輕、中型患者。

　　柳氮磺吡啶——僅適用于局限在結(jié)腸的輕、中型患者。

　　(2)糖皮質(zhì)激素——中、重度活動(dòng)期。

　　不主張長期維持治療�？芍鸩竭^渡到免疫抑制劑。

　　(3)免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤;甲氨蝶呤。

　　(4) 抗TNF-α單克隆抗體(英夫利昔)，中、重型早期應(yīng)用。

　　二、潰瘍性結(jié)腸炎(UC)

　　關(guān)鍵詞：半層、連續(xù)性、非特異性炎

　　(一)臨床表現(xiàn)——發(fā)作期與緩解期交替。

　　1.消化系統(tǒng)

　　(1)腹瀉：見于絕大多數(shù)患者。

　　活動(dòng)期的重要表現(xiàn)——黏液膿血便。

　　大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重：輕者每日2～4次，便血輕或無;重者每日>10次，膿血顯見，甚至大量便血。

　　糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)：多數(shù)為糊狀，重者稀水樣。

　　病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者：除便頻、便血外，偶爾反有便秘——直腸排空功能障礙所致。

　　(2)腹痛：疼痛一便意一便后緩解，常有里急后重。

　　若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛。

　　(3)體征：

　　輕、中型：僅在左下腹輕壓痛。

　　重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸。

　　若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱——中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　2.全身表現(xiàn)

　　中、重型：發(fā)熱，如發(fā)生高熱——并發(fā)癥或急性暴發(fā)型。

　　重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂。

　　3.腸外表現(xiàn)

　　外周關(guān)節(jié)炎等。

　　4.臨床分型——【2014沖刺強(qiáng)調(diào)：有可考性的兩種分型】

　　(二)并發(fā)癥

　　1.中毒性巨結(jié)腸——暴發(fā)型或重癥。

　　臨表：鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。

　　誘因：低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿能藥物、阿片類制劑。

　　2.直腸結(jié)腸癌變。

　　3.其他：腸道大出血、腸穿孔(多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān))、腸梗阻(少見)——對比：CD多見腸梗阻。

　　(三)輔助檢查

　　1.X線鋇劑灌腸：

　�、兖つご謥y和(或)顆粒樣改變;

　　②多發(fā)淺潰瘍，管壁邊緣呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影;可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的充盈缺損;

　　③結(jié)腸呈鉛管狀。

　　2.結(jié)腸鏡——有中毒巨結(jié)腸、可疑腸穿孔者禁忌。

　�、� 黏膜細(xì)顆粒狀、出血，膿性分泌物;

　　② 彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍;

　�、� 假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。

　�、� 組織學(xué)：活動(dòng)期——表面糜爛、潰瘍、隱窩膿腫。

　　3.糞便檢查

　　肉眼：黏液膿血;

　　鏡檢：紅細(xì)胞和膿細(xì)胞;

　　糞便病原學(xué)檢查：診斷的重要步驟----排除感染性結(jié)腸炎。

　　4.血液：ESR加快和CRP增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。

　　(四)鑒別診斷

　　1.慢性細(xì)菌性痢疾： “地圖樣”潰瘍，“假膜性炎”。

　　2.阿米巴腸炎：結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行(燒瓶狀)。

　　3.克羅恩病——核心鑒別!

　　(五)治療

　　(1)氨基水楊酸制劑

　　柳氮磺吡啶(SASP)：輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。緩解后需維持治療。

　　美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮 (5-ASA新型制劑)：適用于對SASP過敏或不能耐受者。

　　SASP、5-ASA栓劑和灌腸劑——局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：

　　對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型，尤其適用于重型活動(dòng)期及急性暴發(fā)型患者。

　　布地奈德(新型糖皮質(zhì)激素)——主要在腸道局部起作用。

　　激素+生理鹽水保留灌腸——病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。

　　(3)免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素。