(二)手術(shù)療法

　　肛瘺主要以手術(shù)治療為主。將瘺管全部切開，必要時可將瘺管周圍的瘢痕組織做適當剪切，使創(chuàng)面內(nèi)小外大，從而使得瘺管切開后引流通暢。手術(shù)的關(guān)鍵是找到內(nèi)口，將內(nèi)口切開或切除，不然創(chuàng)面易于假性愈合，日后再次復發(fā)。同時在手術(shù)過程中，對于瘺管經(jīng)過外括約肌深部或穿過肛門直腸環(huán)的肛瘺，不宜將瘺管直接切開，多采取掛線療法慢慢切開以防止了肛門失禁。對于肛尾韌帶不能橫行切斷，多采取縱形切開，如果一定要切斷，要將切斷韌帶的斷端重新縫合固定以免肛門位置前移和塌陷。

　　目前肛瘺的手術(shù)療法主要包括：掛線療法、肛瘺切開療法、肛瘺切除術(shù)。

　　1.掛線療法 該法具有簡便、經(jīng)濟、不影響肛門功能、瘢痕小、引流通暢的特點。其原理在于利用結(jié)扎線的機械作用，緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，使局部組織的血液循環(huán)受到一定阻滯，進而發(fā)生缺血壞死，結(jié)扎線將組織切開，給斷端以生長和與周圍組織產(chǎn)生炎癥性粘連的機會，從而防止了肛門直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起肛門失禁。目前臨床常用橡皮筋代替絲線，既縮短了療程，有減輕了手術(shù)的疼痛。

　　適應證：主要用于距肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛瘺;也可以作為復雜性肛瘺切開或切除療法的輔助手段。

　　掛線療法的禁忌證：肛門周圍有皮膚病者;有嚴重的肺結(jié)核病、梅毒或極度虛弱者;直腸或骶尾部腫瘤患者。

　　具體操作方法：患者取側(cè)臥位，病側(cè)在下方，待局麻生效后，肛門部局部消毒。在球頭探針尾部縛扎一橡皮筋，再將球頭探針自外口輕輕攤?cè)�，在肛管齒線附近尋找內(nèi)口，然后另一手食指伸入肛管，探查探針球頭，將探針彎曲，從肛門口拉出。注意在探查內(nèi)口時，動作輕柔，切忌暴力，以免造成假道的形成。將探針自瘺管內(nèi)口完全拉出，是皮筋完全穿過整個瘺道，提起皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚組織，拉緊橡皮筋，彎鉗緊貼切口夾住橡皮筋，7號絲線在彎鉗下方打結(jié)，松開彎鉗，剪去結(jié)扎線外1.5cm處剪去多余的橡皮筋，術(shù)畢，檢查無明顯出血，外敷紗布，膠布固定。

　　對于蹄鐵型肛瘺可采取浮緊配合掛線療法治療，具體手術(shù)操作如下：先以球頭探針自外口探入，沿瘺管至截石位6點(前蹄鐵形者至12點)方向，之后于探針頭處做一與肛門成放射狀切口，探針由此探出，沿此彎形管道引入皮線，不收緊做浮線;另用球頭探針自放射狀切口探入，于內(nèi)口探出，此管為主管，切開皮膚后，掛線并收緊，此為緊線。浮緊配合掛線療法的特點是：既切開了瘺管，有最大程度地保留了括約肌功能，其支管采用掛浮現(xiàn)，其良好的引流方法有利于周圍炎癥的消散，避免了過多切開給患者造成的皮肉之苦，同時也保證了肛門部外觀和功能的良好。

　　2.瘺管切開術(shù) 其原則是將瘺管全部切開，并切除邊緣的瘺性肉芽組織，并且保證引流通暢。

　　適應證：低位直型或彎型肛瘺。

　　具體操作方法：尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同。如果檢查不能找到內(nèi)口，可以將可疑病變的肛竇作為內(nèi)口處理。沿球頭探針切開瘺管組織。瘺管切開后檢查有無其他支管與其相通，如果有也應將其切開，刮匙將瘺管肉芽組織搔刮干凈，或用組織剪將其祛除。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”形切口，便于引流和傷口深部先行愈合。

　　注意點：①在術(shù)中應摸清探針位置與肛門直腸環(huán)的關(guān)系，如果探針在肛門直腸環(huán)下方，雖然切開瘺管及大部分外括約肌及相應內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁。如果探針在肛門直腸環(huán)上方進入直腸，則不可切開肛瘺，應采取掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開或切除，環(huán)上方的瘺管掛線，并結(jié)扎。第二期手術(shù)等大部分外部傷口愈合后，肛門直腸環(huán)已發(fā)生粘連，再沿掛線處切開肛門直腸環(huán)。②括約肌只可切開而不可切除一段。③括約肌只能在一處切斷，切忌一次切斷兩處，若有兩個瘺管同時存在，或是有兩個內(nèi)口的復雜性肛瘺，則只好分期手術(shù)，或一處切開，一處掛線，或兩處同時掛線

　　術(shù)后傷口處理：最關(guān)鍵的是保持傷口從基底部向表面愈合，每日便后更換敷料，傷口內(nèi)填輔料逐漸減少，以免括約肌斷端分開過遠，填塞直到內(nèi)口基本愈合。有學者認為肛瘺切開術(shù)后應隔日肛部指診，防止粘膜橋型粘連，進而形成假性愈合。也應注意創(chuàng)面肉芽生長是否健康結(jié)實，是否有水腫及肉芽過生現(xiàn)象，如果有，應予以及時修剪。并且需要觀察創(chuàng)面有無分泌物，顏色及稀稠如何。

　　3.瘺管切除術(shù) 此法不同于肛瘺切開術(shù)，其主要將瘺管全部切除直至健康組織。

　　適應證：管道較纖維化的低位肛瘺。

　　具體操作方法：

　　(1)開放式瘺道切除術(shù)的手術(shù)步驟：病人側(cè)臥位，待腰麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)外消毒，由外口插入探針探清原發(fā)內(nèi)口的位置，必要時可注入美藍注射液加雙氧水少許，一方面進一步確定內(nèi)口的位置，另一方面使肛瘺纖維瘺道及管壁染色，以利于完整剔除，以組織鉗夾住外口的皮膚，切開竇道外口周圍皮膚和皮膚組織，然后沿著探針向齒線內(nèi)口方向全部切開皮膚及皮膚組織，將顯露染色的管壁，由外口或內(nèi)口開始完整剔除,創(chuàng)口敞開徹底止血，修剪創(chuàng)緣皮膚。置一抗炎油紗條及無菌輔料加壓包扎。

　　(2)閉合式瘺管剔除術(shù)的手術(shù)步驟：病人側(cè)臥位，待腰麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)外消毒，以探針或美藍注射液進一步確定原發(fā)內(nèi)口的位置，由外口切開周圍皮膚及皮下組織，以組織鉗加持外口，爾后在距內(nèi)口約1cm處的肛緣做一切口。由外口向內(nèi)口方向在直視下進行鈍性剝離或銳性剔除，然后將瘺道由外口牽引肛緣內(nèi)切口，將又內(nèi)向外完全剖開，于切開的瘺管后壁分別與切開的內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌各縫合1～2針。將外括約肌皮下部皮聯(lián)合縱肌牽引縫合2針，爾后將瘺道包括原發(fā)灶一并切除。外口部縫縮一針，但不要閉合，之橡皮條引流，式引流保持通暢。術(shù)畢輔以抗炎油紗條、無菌敷料加壓包扎。

　　八 手術(shù)后護理

　　肛瘺術(shù)后傷口敷料更換的好壞，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。即使手術(shù)成功，若忽視了傷口敷料的更換，手術(shù)也常失敗，所以需要定期檢查傷口。輔料更換須注意：①術(shù)后第一次排便后需坐浴治療，保持傷口清潔，加速愈合。②敷料：傷口內(nèi)敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋)，因此創(chuàng)面應底小口大，能自下而上地愈合。取出敷料時，若創(chuàng)面有膿液，應即時擴大引流，否則創(chuàng)面不易愈合。③直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無死腔，及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛。因此要定期進行肛門指診。

　　九.肛瘺術(shù)后并發(fā)癥預防及處理

　　1.肛瘺復發(fā)

　　復發(fā)最主要的原因是術(shù)中未找到原發(fā)口，或探針在檢查時動作粗暴，造成人為內(nèi)口;術(shù)中未將整個瘺管全部切除或切開;復雜性肛瘺瘺管成分支狀，將其側(cè)枝遺漏而未予以切開或切除;傷口表面過早愈合，基底部未被肉芽填滿，發(fā)生橋型愈合而重新形成瘺管;瘺管切開后，采用一期縫合法，因留有死腔，繼發(fā)感染，可形成新的膿腫或瘺管。

　　一旦復發(fā)，應仔細檢查局部傷口情況，找出復發(fā)原因。若為內(nèi)口處理不當，應再次仔細尋找內(nèi)口，切開瘺管;若有支管殘留，重新處理支管;若為橋形愈合所致者，需挑開愈合處，修剪搔刮創(chuàng)面，采用準確的換藥方法。

　　2.肛門狹窄

　　肛瘺術(shù)后肛門狹窄多見于復雜性肛瘺或復發(fā)瘺術(shù)后，由于局部組織切除過多，尤其是鋼管皮膚切除過多，進而形成過多的瘢痕組織，終致不同程度的肛門部畸形或肛門狹窄。

　　預防術(shù)后狹窄，在肛瘺手術(shù)時，對于達外括約肌深部的多發(fā)瘺管宜分次切開，切口方向與肛門方向垂直。對經(jīng)肛門直腸環(huán)的瘺管應采用掛線治療，隊高位復雜性肛瘺的支管清除后可一期縫合，主管宜采用掛線療法。高位肛瘺緊線一次不宜過多，采用多次少緊的原則，否則切割速度過快與肌肉生長速度不相適宜，已發(fā)生橋形愈合，繼而造成狹窄。此外，在肛瘺手術(shù)過程中同時進行痔切除時，應預先設(shè)計好切除范圍，以免肛管皮膚損害過多。

　　治療肛門狹窄簡便的方法是肛門后正中切開術(shù)，使肛管擴大。對于頑固性狹窄可用Y-V形肛門成形術(shù)或S肛門成形術(shù)。

　　3.肛門失禁

　　是肛瘺手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，如果直腸的感覺機制存在，肛門功能正常，肛管直腸環(huán)完整，肛門就能保持自控能力，如果肛瘺手術(shù)損害了肛門直腸環(huán)，則可引起不同程度的肛門失禁。特別注意的是肛門前方括約肌任何程度的損害都將引起對控制排便能力的影響。

　　輕度的肛門失禁可通過調(diào)整飲食和鍛煉會陰部肌肉，使得癥狀得到一定的改善。嚴重的肛門失禁可行括約肌修補術(shù)。如果括約肌完全破壞，又不能行括約肌修補術(shù)，可采用括約肌成形術(shù)，這種手術(shù)方法較多，常見的有股薄肌移植括約肌成形術(shù)、臀大肌移植括約肌成形術(shù)、球海綿體肌括約肌成形術(shù)、闊筋膜移植括約肌成形術(shù)等，這些手術(shù)的目的是將肌肉筋膜移植于肛管周圍，達到增強或代替括約肌功能。

　　臀大肌移植括約肌成形術(shù)在肛門后方做一彎型切口，由一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)到對側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，將臀大肌顯露，由兩側(cè)臀大肌分離出一條約2cm～3cm的肌肉片，后端不分離，其與骶尾骨附著，將肌片在肛管后方交叉，繞過肛管，并在肛管前方交叉縫合，使與會陰體附著，然后縫合創(chuàng)口。

　　4.傷口愈合緩慢

　　引起傷口愈合緩慢的原因：①患有其他慢性病，如糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等。②手術(shù)時不仔細，未找到內(nèi)口或內(nèi)口處理不當，瘺管殘留，引流不暢、創(chuàng)緣內(nèi)翻、異物遺留(如線頭、布類、魚刺、敷料)。

　　例題：

　　患者，10天前左下肢皮膚劃破，1周前突然畏寒、發(fā)熱，3天來咳嗽、氣急，伴右側(cè)胸痛。胸片檢查示肺部多發(fā)氣囊樣改變，部分可見液平，右側(cè)可見少量胸腔積液。

　　1、 其病原體最可能為

　　A、化膿性鏈球菌

　　B、金黃色葡萄球菌

　　C、厭氧菌

　　D、銅綠假單胞菌

　　E、軍團桿菌

　　正確答案：B

　　2、 最有效的抗生素為

　　A、環(huán)丙沙星

　　B、萬古霉素

　　C、甲硝唑

　　D、紅霉素

　　E、頭孢類抗生素

　　正確答案：B

　　答案解析：血源性葡萄球菌感染多繼發(fā)于肺外感染的血行播散，胸部X線表現(xiàn)為多發(fā)性化膿性炎癥，膿腫形成，肺氣囊腫形成，膿胸。