二、直腸癌

　　(一)病因——教材無，參照結腸癌。

　　(二)病理

　　(1)大體——比結腸癌少：膠樣型。

　�、贊�瘍型：多見，分化較低，轉移較早。

　　②腫塊型(髓樣癌、菜花形癌)：向周圍浸潤少，預后較好。

　�、劢�潤型(硬癌、狹窄型癌)：使腸腔狹窄，分化低，轉移早，預后差。

　　(2)組織學

　　①腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌。

　　②腺鱗癌：直腸下段和肛管。

　　③未分化癌：預后差。

　　(三)臨床表現

　　(1)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。

　　(2)癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴重時膿血便。

　　(3)腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細，嚴重時低位腸梗阻的癥狀。

　　(4)晚期：

　　侵犯前列腺：尿頻、尿痛;

　　侵犯骶前神經：持續(xù)性劇烈疼痛;

　　肝轉移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫。

　　(四)診斷

　　檢查手段 在直腸癌診斷中的價值

　　①直腸指檢 簡單而重要。可發(fā)現70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因為未行直腸指診所致;

　�、诖蟊銤撗獧z查 發(fā)現早期直腸癌的有效措施。

　　陽性無癥狀者，癌腫發(fā)現率在1%以上;

　�、蹆如R檢查 可明確腫瘤位置、大小、距肛緣距離等，并明確病變性質，同時排除多發(fā)癌;

　　續(xù)表

　�、苡跋駥W 腔內超聲 探查腫瘤浸潤層次，腸周淋巴結轉移及鄰近臟器受累情況;

　　腹部超聲 判斷是否肝轉移;

　　CT、MRI、PET/CT 評估直腸腫瘤大小、周圍臟器受累及淋巴結轉移情況;明確術后盆腔、會陰部復發(fā)。

　　(五)治療——必須記住一個表格!

　　直腸癌手術選擇(TANG) 適應證

　　1.局部切除術 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.最常用——經腹腔直腸癌切除術(Dixon) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉(Hartmann) 全身情況差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術者。

　　手術方法 適應證

　　1.局部切除術 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.經腹腔直腸癌切除術(Dixon，直腸前切除術，目前應用最多) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。

　　要求：遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　以能根治為原則。

　　Q：肛門保住沒?

　　3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles) 腹膜反折以下。

　　切除范圍：乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結腸造口。

　　Q：肛門保住沒?

　　4.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術) 全身情況差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術者。

　　肛門——名存實亡!

　　實質——姑息。

　　經典術式

　　重要小結：

　　直腸癌手術選擇(TANG) 適應證

　　1.局部切除術 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.最常用——經腹腔直腸癌切除術(Dixon) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉(Hartmann) 全身情況差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術者。

　　【強調一點】

　　術中——要充分考慮患者的生活質量，盡量保護排尿功能和性功能。

　　(2)綜合治療——了解。

　　1)新輔助放化療：

　　術前放化療——使腫瘤體積縮小，降期，提高手術切除率、降低局部復發(fā)率。

　　適用于：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　�、衿凇�—不建議化療。

　　2)放療：

　　術前放療——提高手術切除率、保肛率，降低局部復發(fā)率;

　　術后放療——僅適用于晚期或手術未達到根治者。

　　低位直腸癌腸腔狹窄無法手術切除者——電灼、液氮冷凍等局部治療——改善癥狀。

　　例題：

　　1. 結、直腸癌改良的Dukes B1期是指： B

　　A.癌腫局限于粘膜層

　　B.癌腫侵入肌層而無淋巴結轉移

　　C.癌腫穿透肌層而無不淋巴結轉移

　　D.癌腫在腸壁內淋巴結已有轉移

　　E.癌腫已穿透腸壁，淋巴結有轉移

　　2. 直腸癌被誤診的主要原因是： C

　　A.早期癥狀不明顯

　　B.可疑病例未作直腸鏡檢

　　C.可疑病例未作直腸指檢

　　D.可疑病例未作鋇灌腸

　　E.未經常作大便隱血試驗

　　3. 直腸癌最重要的診斷方法是： E

　　A.鋇劑灌腸X線檢查

　　B.CEA測定

　　C.纖維結腸鏡檢查

　　D.腹部B超

　　E.直腸指診