第二節(jié) 子宮脫垂

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。

　　子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂

　　【病因】

　　分娩損傷。

　　常時(shí)間腹壓增加。

　　盆底組織發(fā)育不良或退行性變.

　　【臨床分度】

　　我國將子宮脫垂分為3度：

　�、穸� :輕型為宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣;重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣，未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口可見到宮頸。

　�、蚨龋狠p型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi);重型為宮頸及部分宮體已脫出于陰道口。

　�、蠖龋簩m頸及宮體全部脫出至陰道口外。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　I度患者多無自覺癥狀。

　　Ⅱ度、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下墜感。Ⅱ度患者在行走、勞動(dòng)、下蹲或排便等導(dǎo)致腹壓增加時(shí)，有塊狀物自陰道口脫出，開始?jí)K狀物經(jīng)平臥休息可變小或消失。Ⅲ度脫垂者，即使休息后，塊狀物也不能自行回縮，通常需用手推送才能將其還納至陰道內(nèi)。Ⅲ度子宮脫垂患者多伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留，還可發(fā)生張力性尿失禁。

　　檢查見Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者的宮頸及陰道粘膜多明顯增厚，宮頸肥大，不少病例宮頸管顯著延長。

　　【診斷】

　　婦科檢查時(shí)需判斷子宮脫垂程度并予以分度，同時(shí)了解陰道前、后壁脫垂及會(huì)陰陳舊性撕裂程度。

　　還應(yīng)判斷有無張力性尿失禁，囑患者不解小便，取仰臥截石位，觀察咳嗽時(shí)有無尿液自尿道口溢出。若見尿液不自主地溢出時(shí)，檢查者用食、中兩指分別輕壓尿道兩側(cè)，再囑患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有張力性尿失禁。

　　【鑒別診斷】

　　子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：

　　陰道前壁脫垂患者常將陰道前壁脫垂誤認(rèn)為子宮脫垂，但檢查時(shí)不難確診。

　　陰道壁囊腫壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不變，不能移動(dòng)。

　　子宮粘膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤為鮮紅球狀塊物，質(zhì)硬，表面找不到宮頸口，但在其周圍或一側(cè)可捫及被擴(kuò)張變薄的宮頸邊緣。

　　【預(yù)防】

　　提倡晚婚晚育，防止生育過多，過密;正確處理各產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，提高助產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)好會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰切開術(shù);有產(chǎn)科指征者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠;產(chǎn)婦不應(yīng)在產(chǎn)后參加重體力勞動(dòng)，也是預(yù)防子宮脫垂的關(guān)鍵措施;積極治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘;提倡作產(chǎn)后保健操。

　　【治療】

　　1.支持療法 加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作，避免重體力勞動(dòng)，經(jīng)常保持大便通暢，積極治療慢性咳嗽。

　　2.非手術(shù)療法

　　3.手術(shù)治療：

　　(1)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

　　(2)陰道前后壁修補(bǔ)、宮頸部分切除及主韌帶縮短術(shù)：(Manchester手術(shù))。

　　(3)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

　　(4)陰道縱隔形成術(shù)。

　　練習(xí)題

　　1.子宮脫垂患者，宮頸及部分宮體脫出陰道口，應(yīng)屬 (答案：D)

　　A.I度輕B.I度重C.Ⅱ度輕D.Ⅱ度重 E.Ⅲ度

　　2.女，39歲。子宮Ⅱ度脫垂伴陰道前后壁輕度膨出，張力性尿失禁。婦檢：宮頸長約6cm，子宮后位，正常大小，附件未捫及塊物，要求手術(shù)治療。首選手術(shù)應(yīng)是 (答案：C)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)C.曼市手術(shù)

　　D.陰道縱隔形成術(shù)E.子宮懸吊術(shù)

　　3.37歲婦女，因陰部有塊物脫出就診。婦科檢查見部分宮體與宮頸外露于陰道口，宮頸較長。本例恰當(dāng)處理應(yīng)是 (答案：B)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.Manchester手術(shù)C.陰道縱隔形成術(shù)

　　D.陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)E.經(jīng)腹子宮全切除術(shù)

　　4.47歲婦女，自述陰部有一腫物脫出7個(gè)月。婦科檢查見宮頸全部及部分宮體外露于陰道口，觸之宮頸較長。本例選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)應(yīng)是 (答案：B)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.Manchester手術(shù)

　　C.經(jīng)腹子宮全切除術(shù)D.經(jīng)陰道子宮全切及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)E.陰道縱隔形成術(shù)

　　例題：

　　1.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后最宜采取的體位是( D )

　　A.平臥位 B.側(cè)臥位 C.俯臥位

　　D.半臥位 E.截石位

　　2.某膀胱陰道瘺患者，瘺孔在膀胱后底部，則尿瘺修補(bǔ)術(shù)后宜采取的體位是( B )

　　A.仰臥位 B.俯臥位 C.左側(cè)臥位 D.右側(cè)臥位 E.半臥位

　　3.導(dǎo)致泌尿生殖瘺的最主要原因是( A )

　　A.產(chǎn)傷 B.膀胱癌 C.膀胱結(jié)石

　　D.婦科手術(shù)損傷 E.長期放置子宮托

　　4.尿瘺中最多見的是( C )

　　A.膀胱陰道瘺 B.膀胱宮頸瘺 C.尿道陰道瘺

　　D.輸尿管陰道瘺 E.膀胱尿道陰道瘺