第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。除葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常(胚外組織變性外，其他病變統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細腫瘤

　　第一節(jié)  葡萄胎

　　一、定義

　　是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊

　　二、分類

　　完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

　　部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

　　三、病因

　　病因不清

　　年齡：是最顯著的有關因素 (>45歲婦女比年輕婦 女高10倍)

　　種族： (東方國家高于西方國家)

　　遺傳：完全性葡萄胎

　　空卵受精學說

　　雙精子受精學說

　　部分性葡萄胎

　　核型為三倍體 69XXY或 69XXX

　　四、病理

　　肉眼觀:

　　葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿血液及凝血塊。

　　組織學特點：

　　1.滋養(yǎng)細泡增生是最重要的病理特征

　　2.絨毛間質(zhì)水腫

　　3.間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無功能血管

　　卵巢黃素囊腫形成

　　發(fā)生率為30%---50%， 雙側(cè)發(fā)生，大小不等，可達20cm，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。

　　五、臨床表現(xiàn)

　　1)陰道流血(最常見)

　　患者常于停經(jīng)2~4個月后(平均為12周)發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開始量少,漸增多,反復大量流血,有時甚至排出水泡狀組織,此時出血往往洶涌,處理不及時可導致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。

　　2)腹痛

　　葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹,可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出宮內(nèi)容出現(xiàn)腹痛。

　　3)子宮異常增大、變軟

　　約2/3患者子宮大于停經(jīng)相應月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.1/3患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。

　　4)妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征

　　由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長,且癥狀重。并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿),甚至發(fā)生心衰和子癇。

　　5)卵巢黃素囊腫

　　一般無癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當HCG水平下降后，囊腫可自行消退。

　　6)甲狀腺功能亢進現(xiàn)象，僅10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。

　　六、診斷

　　典型的葡萄胎診斷并不困難，停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，軟，子宮增大超過5個月妊娠時，仍聽不到胎心或胎動，摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥，可作出診斷。若陰道排出血液中雜有水泡則診斷無疑。

　　診斷有疑問時作如下檢查：

　　1)HCG的測定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測定對診斷葡萄胎，隨診病情，早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價值。

　　2)B超檢查：正常孕4~5周時可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像

　　3)超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。

　　七、鑒別診斷

　　•流產(chǎn)。

　　•雙胎妊娠。

　　•羊水過多。

　　•子宮肌瘤合并妊娠。

　　八、處理

　　葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應即刻予以清除，清除葡萄胎時應注意預防出血過多，穿孔及感染，并應盡可能減少以后惡變的機會。

　　1.清除宮腔內(nèi)容物

　　一般采用吸宮術較為安全。必須在輸液、備血準備下進行。術中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴大后給藥。盡量1次吸凈，子宮過大者可在1周后2次刮宮，刮出物送病理。

　　2.子宮切除術

　　年齡超過40歲，因較年輕婦女惡變率高4~6倍，無需生育者也可直接切除子宮。

　　根據(jù)近代研究(WHO 1984)這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細胞經(jīng)過宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術未徹底切除，潛伏在內(nèi),以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀察HCG恢復正常時再進行。

　　3.預防性化療

　　葡萄胎惡變率為10%~25%，我國為14.5%，對有惡變傾向的患者應采取有效的預防性化療。適應癥:

　　1)年齡>40歲。

　　2)HCG值異常升高。

　　3)滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。

　　4)吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。

　　5)出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。

　　6)無條件隨訪者。

　　一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1~2療程。

　　4.黃素囊腫的處理:

　　一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時間長，有壞死可剖腹，切除患側(cè)，否則可穿刺放液后,囊腫也多能自然復位.

　　5.隨訪：

　　隨訪工作極為重要，由于大約每5~7個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，目前國內(nèi)對惡葡治愈率可達98%~100%，故系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。

　　A)隨訪時間：

　　清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。

　　B)隨訪內(nèi)容：

　　1)HCG。

　　2)發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。

　　3)婦科檢查：注意子宮復舊情況及黃素囊腫大小變化。

　　4)盆腔B超。

　　5)胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。

　　葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年限應堅持10~15年以上。葡萄胎后應絕對避孕2年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜，不宜用IUD或避孕藥。

　　葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機會比一般孕婦高�，F(xiàn)一個孩，采取計劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。