第四節(jié)  子宮肌瘤

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無(wú)癥狀,臨床上報(bào)告肌瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比其真實(shí)的要低。

　　二、 病因

　　確切病因尚不清楚。

　　1.細(xì)胞遺傳學(xué)研究：染色體的互換、重排、缺失等等。

　　2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：?jiǎn)慰寺∑交�肌�?xì)胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過(guò)程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。

　　1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。

　　2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。

　　子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個(gè)方面。

　　術(shù)中可以見到，子宮雖然沒(méi)有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，一般在手術(shù)中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。

　　鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細(xì)胞或者是肌層血管壁的平滑肌細(xì)胞所組成。

　　四、肌瘤的變性

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過(guò)程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個(gè)時(shí)候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個(gè)方面：

　　1.玻璃樣變最多見。

　　2.囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大囊腔，囊內(nèi)含清澈無(wú)色液體，也可自然凝固成膠凍狀。

　　3.紅色變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

　　5.鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

　　五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀多無(wú)明顯癥狀，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

　　(1)月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過(guò)多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長(zhǎng)。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無(wú)明顯月經(jīng)改變。

　　(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。

　　(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

　　(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

　　(6)不孕：文獻(xiàn)報(bào)道占25%～40%�？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪�扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

　　(7)繼發(fā)性貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

　　2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng);粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　六、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難。可借助B型超聲、探針探測(cè)宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

　　1.妊娠子宮妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無(wú)停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

　　2.卵巢腫瘤一般無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。

　　3.子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重;子宮很少超過(guò)2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。

　　4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。

　　5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變等。

　　七、治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　1.隨訪觀察

　　2.藥物治療肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。

　　(1)雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。

　　(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)抗體，拮抗孕激素的作用。

　　3.手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　(1)肌瘤切除術(shù);

　　(2)子宮切除術(shù);

　　八、子宮肌瘤合并妊娠

　　子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變性，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解。

　　例題：

　　1.某女，28歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無(wú)陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)

　　A.子宮肌瘤合并感染B.子宮肌瘤紅色變性C.子宮肌瘤囊性變D.子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　E.妊娠合并闌尾炎

　　2.某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個(gè)月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6X6X6cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開，無(wú)壓痛，血色素6g。

　　1)根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷?(答案：C)

　　A.子宮內(nèi)膜異位癥B.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤C.多發(fā)性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫

　　2)進(jìn)一步治療為：(答案：C)

　　A.藥物保守治療B.單附件切除術(shù)C.子宮全切術(shù)D.廣泛根治術(shù)

　　3.一女性患者，32歲，不規(guī)則陰道出血，內(nèi)診查：陰道內(nèi)可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)

　　A.推至宮腔內(nèi)后，立即開腹切除子宮B.經(jīng)陰道摘除C.抗感染治療，等待其自然還納

　　D.立即行開腹探察術(shù)E.全子宮切除術(shù)