第二節(jié) 產(chǎn)道異常

　　骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。

　　一.骨產(chǎn)道異常

　　概念：骨盆形態(tài)異常，或徑線過短，骨盆腔小于胎兒先露部可通過的經(jīng)線，阻礙胎先露下降、影響產(chǎn)程進(jìn)展，稱為骨盆狹窄或狹窄骨盆。

　　(一) 臨床分類

　　1.入口平面狹窄(扁平型骨盆狹窄)特點：A. 入口前后徑縮短，橫徑正常。

　　B. 骶恥外徑<18cm;

　　C. 入口前后徑<10cm;

　　D. 對角徑<11.5cm。

　　2.中骨盆及出口平面狹窄

　　(1)漏斗型骨盆(男性骨盆狹窄) A.骨盆入口各徑線尚正常，僅中骨盆和出口徑線狹小;

　　B.坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm;

　　C.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm;

　　D.恥骨弓角度 <90O ，骨盆向內(nèi)側(cè)傾斜，呈漏斗狀。

　　(2)橫徑狹窄骨盆(類人猿型骨盆) 各平面橫徑縮短，前后徑稍寬。

　　3.三個平面皆狹窄骨盆(均小骨盆)每個平面徑線均小于正常值2cm以上。

　　4.畸形骨盆 ( 失去正常形態(tài))

　　骨軟化癥骨盆(小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、骨盆外傷以及脊柱與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病)

　　(二)診斷

　　1.病史:佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病、過去分娩情況。

　　2.一般檢查： 一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及(或)有 懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。

　　3.骨盆測量：骶恥外徑<17cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm 以下者，多同時存在中段狹窄，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測量：

　　4.X線骨盆測量

　　5.頭盆關(guān)系檢查(跨恥征) 跨恥征(一)：無頭盆不稱;

　　跨恥征可疑：輕度頭盆不稱;

　　跨恥征陽性：明顯頭盆不稱 。

　　6.超聲檢查 胎頭雙頂徑、股骨長度;陰道超聲(骨盆內(nèi)徑測量)。

　　(三).處理原則

　　1.選擇性剖宮產(chǎn) (1)重度狹窄骨盆。(2)畸形骨盆

　　2.試產(chǎn)：骨盆狹窄未達(dá)到選擇剖宮產(chǎn)程度時，可嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎心異常，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　二.軟產(chǎn)道異常及處理原則：

　　1.先天發(fā)育異常：陰道橫隔、縱隔;

　　2.陳舊性損傷：宮頸、陰道瘢痕形成;

　　3.腫瘤梗阻：卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸肌瘤。

　　診斷：產(chǎn)前;產(chǎn)時。處理： 1.手術(shù)切除陰道縱膈及橫膈; 2. 剖宮產(chǎn)。

　　第三節(jié) 胎位異常

　　是造成難產(chǎn)的常見原因，其中以頭先露時胎頭位置異常多見

　　一.胎位異常的類型

　　(一)胎產(chǎn)式異常(軸位異常)肩先露(transverse lie)

　　1.概念;橫產(chǎn)式——胎兒縱軸與母體縱軸垂直;

　　肩先露——胎體橫臥于骨盆入口，先露 部為胎肩.

　　胎兒肩胛骨為指示點，可分為：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂

　　(2)胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性(嵌頓性)肩先露;

　　(3)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂;

　　(4)腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛。

　　(5)陰道檢查 捫上肢、胎肩、腋窩方向為胎頭。

　　握手法判斷方位：肩右前-左手脫出; 肩左前-右手脫出;

　　肩右后-右手脫出; 肩左后-左手脫出。

　　3. 處理：剖宮產(chǎn)、斷頭或毀胎

　　(二)胎先露異常

　　臀先露(breech presentation)后出頭困難;臍帶脫垂致胎嬰兒窒息死亡;新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。 胎兒骶骨為指示點，分為：LSA、LST、LSP;RSA、RST、RSP。

　　1.臀先露形成原因：(1)羊水過多、腹壁松弛(經(jīng)產(chǎn)婦)，胎兒活動空間大;

　　(2)活動空間小，羊水過少，子宮畸形，胎兒不易轉(zhuǎn)動;

　　(3)盆腔腫瘤、前置胎盤等，影響先露銜接而成臀先露。

　　2.臀先露分類：(1)單臀先露(腿直臀先露);(2)完全臀先露(混合臀先露);(3)不完全臀先露。

　　3.診斷 (1)四步捫診為縱產(chǎn)式，宮底可觸及圓而硬的胎頭，恥聯(lián)上則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音在臍上方聞及;

　　(2)肛門或陰道檢查可觸及胎臀或下肢;(3)超聲檢查。

　　4.臀先露分娩機制 (骶右前)

　　(1)胎臀娩出 胎兒骶骨位于母體的右前方;股骨粗隆間徑沿骨盆右斜徑入盆;下降達(dá)盆 底后，前髖向母體右側(cè)45º.內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方;后髖先娩出，前髖從恥骨弓下娩出，然后兩下肢娩出。

　　(2)上肢與肩娩出 臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩徑沿骨盆入口的右斜徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過程中，胎背又向著母體右方轉(zhuǎn)回，使雙肩徑與骨盆出口的前后徑一致。后上肢及后肩先娩出，繼之以前上肢及前肩娩出。

　　(3)胎頭娩出 肩娩出后，胎頭先是以其前后徑沿骨盆入口的左斜徑入盆，爾后胎頭向左前旋轉(zhuǎn)45O至恥骨聯(lián)合下方，以此為支點繼續(xù)俯屈，隨后頦、面、額相繼自會陰前緣娩出，枕部從恥骨聯(lián)合下方娩出。

　　(三)胎頭位置異常及分娩機制異常

　　1. 胎頭銜接異常

　　(1)枕后位：男性骨盆、類人猿骨盆，入口前半部狹窄，后半部較寬。

　　檢查;腹部前方捫及胎兒肢體;陰道檢查或B超檢查可確診。前囪在其前端，后囪在后。胎頭難以附屈。分娩經(jīng)過及結(jié)果：產(chǎn)程延長，胎頭銜接較晚，較早 出現(xiàn)屏氣及排便感。

　　(2)胎頭高直位：胎頭以不屈不仰姿勢銜接骨盆入口。此時胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。A.高直前位：枕骨在前， 胎兒不大，骨盆正常，宮縮好，可以分娩;B.高直后位：枕骨在后。無法銜接，需剖宮產(chǎn)。

　　2.胎頭屈伸異常：正常胎頭以枕額徑(11.3)銜接，進(jìn)入骨盆后為枕下前囟徑。

　　異常情況：前頂先露→額先露→面先露，為逐漸仰伸過程，胎頭徑線逐漸加大。

　　前不均傾位：枕橫位的胎頭以前頂先入盆

　　3. 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻 (1)持續(xù)性枕橫位：(2)持續(xù)性枕后位：

　　二. 胎位異常的處理原則：

　　1. 糾正胎位 ：臀位、枕后位;

　　2. 剖宮產(chǎn)： (1)橫產(chǎn)式;

　　(2)臀位：胎重≥3500g、骨盆狹窄、足先露;

　　(3)嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露。

　　3. 陰道助產(chǎn)：臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn);

　　4. 斷頭術(shù)：忽略性橫位，胎兒死亡，宮口開大;

　　5. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)術(shù);

　　6. 預(yù)防產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及感染。