第四節(jié) 羊水栓塞

　　定義，相關(guān)因素

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，但極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過強(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高。

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在。

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生。

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù);羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)。

　　羊水栓塞發(fā)生的主要原因：過強宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。

　　病理生理

　　羊水進入母體血循環(huán)后，通過阻塞肺小血管，引起過敏反應(yīng)和凝血機制異常而導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病理生理變化。

　　1.肺動脈高壓

　　羊水內(nèi)有形物質(zhì)→經(jīng)肺動脈→肺循環(huán)→阻塞小血管→引起肺動脈高壓;羊水→凝血系統(tǒng)→啟動凝血→血管內(nèi)形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神經(jīng)興奮→加重肺小血管痙攣。羊水內(nèi)抗原成分引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)→反射性地引起肺內(nèi)小血管痙攣。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭→呼吸循環(huán)功能衰竭。

　　2.過敏性休克

　　羊水中胎兒有形成分為致敏原，作用于母體，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，所導(dǎo)致的過敏性休克多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)休克(血壓驟降甚至消失)。

　　3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　妊娠時母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含大量促凝物質(zhì)可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。羊水中亦含有纖溶激活酶，而纖維蛋白原下降同時可激活纖溶系統(tǒng)。由于大量凝血物質(zhì)的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進，血液不凝固，發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及失血性休克。

　　4.急性腎功能衰竭

　　由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭。

　　臨床表現(xiàn)，診斷

　　1.臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分為三個階段。

　　(1)休克：可因肺動脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克。開始時產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺底部出現(xiàn)濕啰音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等。

　　(2)DIC引起的出血：是難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿甚至出現(xiàn)消化道大出血。產(chǎn)婦可因出血性休克死亡。

　　(3)急性腎功能衰竭：羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。

　　2.診斷

　　根據(jù)分娩或鉗刮時出現(xiàn)的上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷，應(yīng)立即進行搶救。在搶救時抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為羊水栓塞確診的依據(jù)。同時可做如下檢查：床旁胸部X線攝片，床旁心電圖，凝血因子缺乏檢查(血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原測定，凝血酶原時間測定，出血時間測定)及凝血功能檢查。死亡應(yīng)行尸檢，可見肺水腫，肺泡出血;心內(nèi)血可查見羊水中有形物質(zhì)，肺小動脈或細血管中有羊水成分栓塞;子宮或闊韌帶血管內(nèi)可查見羊水有形物質(zhì)。

　　(4)處理

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進行搶救。重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：鹽酸罌粟堿，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用�？勺钄嗝宰呱窠�(jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。 k2.抗過敏，抗休克

　　(1)抗過敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護細胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補充血容量：擴容可用右旋糖酐;并應(yīng)補充新鮮血液和血漿。搶救過程中應(yīng)作中心靜脈壓測定(CVP)，了解心臟負荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動脈擴張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進時，則以補充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　血容量補足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，注意檢測電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因

　　第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩

　　發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機。