第九章 妊娠合并癥　　

第二節(jié)　妊娠合并急性病毒性肝炎

　　1.妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

　　妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：

　　妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤(pán)等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)影響膽汁的排泄;

　�、谔�兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒;

　�、鄯置鋾r(shí)體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān);

　　④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時(shí)，與急性病毒性肝炎混淆使診療難度增加。

　　病毒性肝炎對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響：

　　妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。

　　妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)后出血。重癥肝炎，并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。

　　圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過(guò)垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。

　　2.母嬰傳播

　　(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，但分娩過(guò)程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。

　　乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：

　　①宮內(nèi)感染的存在.

　�、诋a(chǎn)時(shí)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染.

　�、郛a(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。

　　3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)：

　　消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。

　　黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。

　　出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。

　　凝血功能障礙，全身出血傾向。

　　迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。

　　肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　4.鑒別診斷

　　妊娠劇吐

　　妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

　　5.乙型肝炎的預(yù)防

　　預(yù)防HBV的母嬰傳播從妊娠前著手。

　　患急性肝炎婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。

　　夫婦雙方篩查HBsAg。

　　HBsAg及HBeAg陽(yáng)性孕婦分娩時(shí)應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對(duì)預(yù)防胎兒感染的作用不大。

　　為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先對(duì)孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。新生兒出生后可采取主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫、聯(lián)合免疫將有效保護(hù)新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。

　　6.處理

　　妊娠期處理原則與非孕期相同。

　　注意休息，

　　加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

　　保肝治療

　　預(yù)防感染

　　妊娠期重癥肝炎：

　　肝昏迷

　　DIC

　　產(chǎn)科處理：

　　妊娠早期輕癥可繼續(xù)妊娠。

　　慢性活動(dòng)性肝炎治療后終止妊娠。

　　中、晚期妊娠終止妊娠.避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響。

　　分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液

　　宮口開(kāi)全行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。

　　胎肩娩出后立即靜注縮宮素

　　重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　產(chǎn)褥期應(yīng)用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。

　　不宜哺乳者，回奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

　　練習(xí)題：

　　1.(2004)妊娠合并急性病毒性肝炎時(shí)，昏迷前期口服新霉素是為了(B)

　　A.預(yù)防感染　　B.減少游離氨及其他毒素的形成　　C.消除腸道內(nèi)感染灶

　　D.控制重癥肝炎進(jìn)展　　E.抑制需氧菌和厭氧菌

　　2.初產(chǎn)婦孕35周，近一周來(lái)感乏力，食欲不振，惡心。檢查：血壓120/80mmng，肝功SGPT為256單位。即刻要求住院治療，其最主要的原因是(D)

　　A.易發(fā)生重度膽汁淤積癥　　B.易發(fā)生為重度妊高征　　C.易發(fā)展為重癥病毒性肝炎

　　D.可能發(fā)生急性妊娠脂肪肝　　E.易轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性肝�?/P>

　　3.關(guān)于妊娠合并急性病毒性肝炎，下述哪項(xiàng)錯(cuò)誤(D)

　　A.發(fā)生妊娠早期時(shí)，早孕反應(yīng)加重　　B.可發(fā)生于妊娠任何時(shí)期　C.妊娠晚期發(fā)病易并發(fā)妊高征

　　D.妊娠早期患肝炎易發(fā)展為急性、亞急性肝炎　　E.妊娠中晚期發(fā)病易誘發(fā)DIC

　　4.(2002)重癥肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力 　　B.軟產(chǎn)道裂傷　　C.胎盤(pán)粘連 D.胎盤(pán)殘留　　E.凝血功能障礙