第八章 病理妊娠

第六節(jié)　胎盤早剝

　　一、定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

　　二、病因

　　(一)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化。

　　(二)機(jī)械性因素：腹部直接受撞擊、外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(三)子宮靜脈壓升高：妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂。

　　三、類型

　　(一)胎盤早剝：

　　1.顯性剝離(輕型)

　　2.隱性剝離(重型)

　　3.混合型

　　主要病理變化底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　四、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(一)輕型：外出血，胎盤剝離面〈胎盤的1/3，多見于分娩期。

　　主要癥狀：陰道少量流血，伴輕度腹痛。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(二)重型：內(nèi)出血，胎盤剝離面〉胎盤的1/3，多見于重度妊高征。

　　主要癥狀：突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，休克。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，宮底升高，壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2，胎心消失。

　　(三)輔助檢查

　　B型超聲檢查：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　五、并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　六、鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　七、治療

　　(一)糾正休克：及時輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(二)終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　1.經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，估計短時間內(nèi)分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫并促進(jìn)宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　　2.剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;有胎兒窘迫征象;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　(三)防止產(chǎn)后出血：應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮。必要時作子宮切除術(shù)。

　　練習(xí)題：

　　1.(1-2題)

　　A.胎盤早剝和羊水栓塞 　　B.雙胎　　C.妊娠合并心臟病 　　D.前置胎盤　　E.羊水過多

　�、佼a(chǎn)科領(lǐng)域容易致DIC的疾病(A)

　�、谌焉锬┢跓o痛性陰道出血應(yīng)首先考慮(D)

　　2.(3-4題)

　　A.產(chǎn)后出血 　　B.胎盤植入　　C.產(chǎn)褥感染 　　D.子宮胎盤卒中　　E.席罕綜合征

　�、叟c完全性前置胎盤無關(guān)(D)

　�、芘c胎盤早期剝離無關(guān)(B)