第八章 病理妊娠　　

第四節(jié)　妊娠高血壓疾病

　　一、概念

　　發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫、嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。

　　二、發(fā)病因素

　　(一)精神緊張

　　(二)寒冷季節(jié)

　　(三)年輕或高齡初產(chǎn)婦

　　(四)慢性高血壓

　　(五)營養(yǎng)不良

　　(六)體形矮胖

　　(七)子宮張力過高：羊水過多、雙胎、巨大兒

　　(八)家族史：高血壓、糖尿病

　　三、基本病變

　　(一)全身小血管痙攣

　　1.腦：腦血管痙攣，水腫、缺血。

　　2.腎臟：腎小球梗死，腎小球前動脈痙攣。

　　3.肝臟：肝血管缺血痙攣，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。

　　4.心血管：血管痙攣→血壓升高→肺水腫→心力衰竭。

　　5.血液：紅細(xì)胞比容上升、高凝、溶血等。

　　6.子宮胎盤血流灌注：血管痙攣胎盤灌流下降。胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。胎盤床血管破裂→胎盤早剝→母兒死亡。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　(一)輕度妊高征

　　1.高血壓：未孕時或妊娠20周前，血壓(即基礎(chǔ)血壓)正常。妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。

　　2.蛋白尿：微量，或無。

　　3.水腫：體重增加(隱性水腫)每周超過0.5kg。休息后下肢水腫不消退。

　　(二)中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時尿蛋白>0.5g;無自覺癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　(三)重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

　　1.先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供

　　2.子癇先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷。

　　(1)產(chǎn)前子癇發(fā)生于妊娠晚期臨產(chǎn)前。

　　(2)產(chǎn)時子癇發(fā)生于分娩過程中。

　　(3)產(chǎn)后子癇發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)。

　　五、輔助檢查

　　(一)血液檢查

　　測血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度比值、全血粘度比值，了解血液有無濃縮;測血小板數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原和3P試驗(yàn)。

　　(二)肝腎功能測定

　　(三)眼底檢查

　　視網(wǎng)膜動靜脈管徑比由2：3變1：2～1：4。嚴(yán)重視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)視力模糊或突然失明。

　　(四)其他檢查

　　心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，視病情而定。

　　六、鑒別診斷

　　與原發(fā)性高血壓和慢性腎炎相鑒別。

　　(一)診斷

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。

　　1.血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。

　　2.肝腎功能測定：

　　3.尿液檢查：應(yīng)測尿比重、尿常規(guī)、24小時尿蛋白含量。

　　4.眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度。通常眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

　　5.其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查;腦血流圖檢查等。

　　(二)鑒別診斷

　　與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

　　七、對母兒的影響

　　(一)對孕產(chǎn)婦的影響

　　發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重者可致死亡。

　　(二)對胎兒的影響

　　胎盤供血不足功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

　　八、預(yù)測性診斷

　　在妊娠中期。

　　(一)平均動脈壓

　　公式：(收縮壓+舒張壓×2)÷3≥85mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(二)翻身試驗(yàn)

　　仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(三)血液流變學(xué)試驗(yàn)

　　低血容量(血細(xì)胞比容≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6)，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(四)尿鈣排泄量

　　妊娠24～34周，測定尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值可預(yù)測妊高征, ≥0.04有預(yù)測價(jià)值。

　　九、處理、并發(fā)癥及其預(yù)防

　　(一)輕度妊高征

　　1.休息，保證睡眠，必要時住院治療。

　　2.飲食：全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　3.藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

　　(二)中、重度妊高征

　　住院治療。

　　治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠。

　　1.解痙藥物：硫酸鎂首選。

　　(1)用藥方法：肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次;或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時1g-2g，日量15～20g。

　　(2)毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，隨后全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

　　(3)注意事項(xiàng)：

　�、儆盟幥凹坝盟幹袝r查膝反射;

　�、诤粑�每分鐘不少于16次;

　�、勰蛄棵�24小時不少于600ml，每小時不少于25ml;

　�、苕V中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　2.鎮(zhèn)靜藥物

　　(1)安定：

　　(2)冬眠藥物：現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑。

　　(3)降壓藥：用于血壓過高,舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　�、匐卤竭_(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　②卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

　�、巯醣降仄剑�10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。

　�、芗谆�多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　�、菹跗这c：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。

　　(4)擴(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征:血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6，及尿比重>1.020。

　　擴(kuò)容劑:血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐。

　　(5)利尿藥：用于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫。

　�、偎倌颍�20～40mg緩慢靜注;

　�、诟事洞迹耗I功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。心衰、肺水腫者忌用。

　　(6)終止妊娠：經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施。

　　1)終止妊娠指征：

　�、傧日鬃影B孕婦經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn);

　�、谙日鬃影B孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn);

　�、巯日鬃影B孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;

　　④子癇控制后6～12小時的孕婦。

　　2)終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴。

　　剖宮產(chǎn)：短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，有胎兒窘迫征象。

　　(7)子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿。

　　練習(xí)題： 醫(yī)學(xué)全.在線

　　1.(4-7題)

　　A.硫酸鎂 　B.催產(chǎn)素　　C.麥角新堿　　D.前列腺素 E.甘露醇

　�、�4小時尿量〈100ml者不用(A)

　　⑤妊高征心衰治療不宜用(E)

　�、奁岱瓷湎�失禁用(A)

　�、咝呐K病孕婦產(chǎn)后出血(C)

　　2.(2003年考題)重癥胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的臨床表現(xiàn)是(B)

　　A.合并妊娠高血壓綜合征　　B.劇烈腹痛　　C.跨恥征陽性　　D.子宮呈板狀腹　　E.出現(xiàn)病理復(fù)環(huán)