第八章 病理妊娠　

第一節(jié)　流　產(chǎn)

　　一、概念

　　流產(chǎn) 凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

　　早期流產(chǎn)妊娠12周以前。

　　晚期流產(chǎn)妊娠12周至不足28周者。

　　1.自然流產(chǎn)占15%

　　2.人工流產(chǎn)

　　二、病因

　　1.遺傳基因缺陷：染色體異常(占50-60%)數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常。

　　2.外界不良因素：有害化學(xué)物質(zhì)(如鎘、鉛、有機(jī)汞等)和物理因素(如放射性物質(zhì)、噪音及高溫等)。

　　3.母體因素

　　(1)全身性疾病：

　�、偌毙愿腥拘约膊�

　　②高熱或細(xì)菌毒素

　　③嚴(yán)重內(nèi)科疾�。盒牧λソ摺�嚴(yán)重貧血，慢性腎炎、高血壓。

　　(2)生殖器官疾�。鹤訉m畸形、盆腔腫瘤，宮頸內(nèi)口松弛、胎膜破裂多發(fā)生晚期流產(chǎn)。

　　(3)內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不足。

　　(4)創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷。

　　4.胎盤(pán)內(nèi)分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盤(pán)生乳素及雌激素等。免疫因素：母兒雙方免疫不適應(yīng)。

　　三、流產(chǎn)的臨床類(lèi)型及臨床表現(xiàn)

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　停經(jīng)后陰道流血和腹痛。晚期流產(chǎn)的全過(guò)程為先腹痛后流血。

　　(二)臨床類(lèi)型：

　　1.先兆流產(chǎn)：少量陰道出血，下腹痛，無(wú)組織物排出。宮口未開(kāi)，子宮與停經(jīng)周數(shù)相符。休息及治療，癥狀消失。

　　2.難免流產(chǎn)：流產(chǎn)不可避免，陰道流血量增多，陰道流水。下腹痛加重。宮口擴(kuò)張，胚胎組織堵塞宮頸口內(nèi)。子宮大小與孕周相符或略小。

　　3.不全流產(chǎn)：有妊娠物排出，部分殘留宮腔，大量出血，可發(fā)生失血性休克。宮口擴(kuò)張，有妊娠物堵塞及持續(xù)流血，子宮小于孕周。

　　4.完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，陰道流血減少，腹痛消失。宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　四、特殊類(lèi)型流產(chǎn)

　　(一)稽留流產(chǎn) 胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)尚未排出者。

　　早孕反應(yīng)和胎動(dòng)消失。宮口關(guān)閉，子宮小于孕周。宮口未開(kāi)，子宮小于孕周。

　　(二)習(xí)慣性流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。其臨床過(guò)程與一般流產(chǎn)相同。

　　1.早期流產(chǎn)原因：

　　(2)免疫因素異常

　　(3)黃體功能不足

　　(4)甲狀腺功能低下

　　2.晚期流產(chǎn)原因：

　　(1)子宮畸形或發(fā)育不良

　　(2)宮頸內(nèi)口松弛

　　(3)子宮肌瘤

　　3.流產(chǎn)感染

　　陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔并發(fā)盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

　　五、診斷及鑒別診斷

　　(一)病史

　　停經(jīng)史和流產(chǎn)史，早孕反應(yīng)、陰道流血量及持續(xù)時(shí)間，腹痛，陰道排液及妊娠物排出。

　　(二)查體

　　消毒內(nèi)診，宮口有無(wú)妊娠物堵塞;子宮與停經(jīng)月份是否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。

　　(三)輔助檢查

　　1.B超檢查：妊娠囊的形態(tài)、胎心及胎動(dòng)。B超檢查可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。

　　2.妊娠試驗(yàn)：血β-HCG測(cè)定。

　　3.激素測(cè)定：測(cè)血清孕酮水平，判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

　　(四)鑒別診斷

　　1.異位妊娠

　　2.葡萄胎

　　3.功能失調(diào)性子宮出血

　　4.子宮肌瘤

　　六、處理

　　根據(jù)流產(chǎn)的不同類(lèi)型處理：

　　(一)先兆流產(chǎn)

　　1.休息，免房事

　　2.黃體酮肌注

　　3.維生素E

　　4.小劑量甲狀腺粉

　　治療兩周行B超檢查及β～HCG測(cè)定。

　　(二)難免流產(chǎn)

　　一旦確診，盡早使胚胎及胎盤(pán)組織完全排出。

　　早期流產(chǎn)刮宮，送病理檢查。

　　晚期流產(chǎn)催產(chǎn)素10單位靜脈滴注，必要時(shí)刮宮。

　　(三)不全流產(chǎn)

　　行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時(shí)輸血輸液，出血時(shí)間長(zhǎng)，給抗生素預(yù)防感染。

　　(四)完全流產(chǎn)

　　B超檢查宮腔內(nèi)有無(wú)殘留，無(wú)感染不需特殊處理。

　　(五)稽留流產(chǎn)

　　處理困難，因胚胎組織機(jī)化，稽留時(shí)間過(guò)久，可發(fā)生凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致DIC。

　　(1)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及3P試驗(yàn)等，作好輸血準(zhǔn)備。

　　(2)凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宮小于12孕周者，行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可前列腺素或利凡諾進(jìn)行引產(chǎn)。

　　(3)凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)

　　在孕前進(jìn)行必要檢查，包括生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。

　　(七)流產(chǎn)感染

　　治療原則：控制感染。

　　1.流血少：控制感染后刮宮。

　　2.流血多：給予廣譜抗生素、輸血，鉗夾，盡量不搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散;術(shù)后感染控制再行刮宮。

　　3.感染性休克：糾正休克，手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。

　　練習(xí)題：

　　1.(2003)30歲已婚婦女，停經(jīng)48天，劇烈腹痛2天，陰道不規(guī)則出血1天，今晨從陰道排出三角形膜樣組織，檢查貧血貌，下腹壓痛、反跳痛明顯。正確治療措施應(yīng)選擇(A)

　　A.立即行刮宮術(shù) 　　B.靜脈滴注縮宮素　　C.肌注麥角新堿 　　D.行剖腹探查術(shù)　　E.應(yīng)用止血藥

　　2.關(guān)于流產(chǎn)的治療原則，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的(D)

　　A.難免流產(chǎn)應(yīng)行刮宮術(shù)　　B.不全流產(chǎn)應(yīng)行刮宮術(shù)

　　C.患者自述陰道有組織物從陰道內(nèi)排出，但陰道流血未見(jiàn)減少，應(yīng)行刮宮術(shù)

　　D.感染性流產(chǎn)出血不多，應(yīng)抗感染及刮宮同時(shí)進(jìn)行

　　E.子宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)在妊娠16-22周時(shí)行子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)

　　3.(3-7題共用備選答案)

　　A.停經(jīng)后少量陰道出血伴輕微下腹痛，宮口未開(kāi)，胎膜未破

　　B.停經(jīng)后陰道出血多于月經(jīng)量，伴下腹陣發(fā)性劇痛，宮口開(kāi)大，胎膜已破

　　C.停經(jīng)后大量陰道出血，有組織排出，宮口已開(kāi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)

　　D.停經(jīng)后出現(xiàn)反復(fù)出血伴下腹持續(xù)性疼痛及發(fā)熱，陰道有臭味分泌物，子宮有壓痛

　　E.停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，宮口未開(kāi)，子宮明顯小于停經(jīng)周數(shù)，B超提示宮內(nèi)胎兒已死亡

　　3.難免流產(chǎn)(B)

　　4.不全流產(chǎn)(C)

　　5.先兆流產(chǎn)(A)

　　6.流產(chǎn)感染(D)

　　7.稽留流產(chǎn)(E)