第六章 正常分娩　

第一節(jié)　決定分娩的三因素

　　一、 產力

　　將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量產力。

　　包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

　　1.子宮收縮力

　　是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：

　　(1)節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產的重要標志。

　　(2)對稱性：自兩側宮角部(受起搏點控制)，以微波形式均勻協(xié)調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。醫(yī)學.全在.線

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強、最持久。

　　(4)縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到原來長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短。

　　2.腹肌及膈肌收縮力

　　是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

　　3.肛提肌收縮力

　　協(xié)助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

　　二、產道

　　產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。

　　1.骨產道

　　(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬。

　�、偃肟谇昂髲剑阂卜Q真結合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關系密切。

　�、谌肟跈M徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

　�、廴肟谛睆剑浩骄�值約為12.75cm。

　　(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬大部分，無產科臨床重要性。

　　(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

　　①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

　�、谥泄桥铏M徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關系密切。

　　(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

　�、俪隹谇昂髲剑簮u骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。

　�、诔隹跈M徑：也稱坐骨結節(jié)間徑。兩坐骨結節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關系密切。

　�、鄢隹谇笆笭顝剑浩骄�值為6cm。

　�、艹隹诤笫笭顝剑瑚疚碴P節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經陰道娩出。

　　(5)骨盆軸與骨盆傾斜度

　�、俟桥栎S：連接骨盆各假想平面中點的曲線，

　�、诠桥鑳A斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

　　2.軟產道

　　由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

　　(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達7～10cm。子宮肌纖維的縮復上段厚，下段薄形成環(huán)狀隆起→生理縮復環(huán)。

　　(2)宮頸的變化

　�、� 宮頸管消失：

　�、趯m口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。

　　(3)骨盆底、陰道及會陰的變化

　　陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。

　　三、胎兒

　　1.胎兒大小

　　在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

　　(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

　　(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

　　2.胎位

　　胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。

　　3.胎兒畸形

　　胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發(fā)生困難。

　　第二節(jié)　枕先露的分娩機制

　　是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。

　　1.銜接

　　胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

　　2.下降

　　胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

　　(1)宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭;

　　(2)宮縮時宮底直接壓迫胎臀;

　　(3)胎體伸直伸長;

　　(4)腹肌收縮使腹壓增加。

　　3.俯屈

　　原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產道。

　　4.內旋轉

　　胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。

　　5.仰伸

　　胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

　　6.復位及外旋轉

　　胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前(右)肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。

　　7.胎肩及胎兒娩出

　　外旋轉后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出