第十一章心血管系統(tǒng)疾病

　　一、動(dòng)脈粥樣硬化

　　定義：主要累及大、中型動(dòng)脈，病變特征為血中脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分壞死、崩解，形成粥樣物，從而使動(dòng)脈壁變硬、管腔狹窄。

　　動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈壁增厚、硬化病失去彈性的一類疾病。

　　危險(xiǎn)因素：高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、其他如雌激素、甲狀腺素

　　病理變化：脂紋脂斑期、纖維斑塊期、粥樣斑塊期(粥樣瘤是動(dòng)脈粥樣硬化的典型病變)。

　　繼發(fā)病變：斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動(dòng)脈瘤形成

　　二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥

　　好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右主干、左旋支或左主干、后降支

　　冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

　　病因及發(fā)病機(jī)制：1、冠狀動(dòng)脈供血不足;2、心肌耗氧量劇增。

　　病變類型

　　1.心絞痛：由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量劇增導(dǎo)致的心臟急性暫時(shí)性缺血、缺氧所致的以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征。

　　2.心肌纖維化 是指由于冠狀動(dòng)脈病變血管發(fā)生中~重度的狹窄，引起心肌長(zhǎng)期緩慢的缺血缺氧，所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞萎縮或肥大、間質(zhì)纖維組織增生、廣泛多灶性的心肌纖維化。

　　3.心肌梗死：由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重持續(xù)性供血中斷，引起一定范圍的心肌缺血性壞死。臨床上有劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，休息及含化藥物不能使其緩解。

　　透壁性心肌梗死最常見(jiàn)好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈前降支的供血區(qū)，即左室前壁、心尖部、室間隔前2/3區(qū)域。

　　4.冠狀動(dòng)脈性猝死

　　三、高血壓病

　　定義：是一種原因未明的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性、獨(dú)立性疾病，又稱為原發(fā)性高血壓。分為緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓病.主要累及全身細(xì)小動(dòng)脈，造成全身細(xì)小動(dòng)脈硬化。

　　緩進(jìn)型高血壓分期

　　1.機(jī)能紊亂期

　　病變：全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，伴有高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)，血管無(wú)器質(zhì)性改變

　　表現(xiàn)：血壓呈波動(dòng)狀態(tài)，血壓升高時(shí)患者有頭痛、頭暈、失眠、情緒不穩(wěn)定。

　　2.動(dòng)脈病變期

　　a.細(xì)動(dòng)脈硬化：主要表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈管壁玻璃樣變，導(dǎo)致管壁增厚、變硬，管腔狹小。光鏡下細(xì)動(dòng)脈管壁增厚玻璃樣變性，HE染色呈無(wú)結(jié)構(gòu)的均質(zhì)狀紅染物質(zhì)，管腔狹窄，甚至閉塞。

　　b.小動(dòng)脈硬化：小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄

　　c.大動(dòng)脈硬化

　　表現(xiàn)：血壓持久穩(wěn)定升高，頭痛、眩暈、疲乏、注意力不集中等癥狀明顯。

　　3.內(nèi)臟病變期：心臟病變、腎臟病變、腦病變(腦出血、腦水腫、腦軟化)、視網(wǎng)膜病變

　　腦出血：是高血壓病最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見(jiàn)部位是基底節(jié)、內(nèi)囊。

　　四、風(fēng)濕病

　　定義：是一種與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及全身結(jié)締組織，其特征性病變時(shí)形成風(fēng)濕性肉芽腫。

　　病理變化

　　1.變質(zhì)滲出期

　　2.增生期或肉芽腫期：風(fēng)濕小體形成具有診斷意義

　　3.纖維化期或愈合期

　　風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

　　主要侵犯心瓣膜，二尖瓣最常見(jiàn);早期疣狀心內(nèi)膜炎形成疣狀贅生物白色血栓。

　　風(fēng)濕性心外膜炎或風(fēng)濕性心包炎：常與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和心肌炎同時(shí)發(fā)生，主要累及臟層心外膜，以滲出纖維素為主，絨毛心。

　　慢性心瓣膜病：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等

　　二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)和心臟變化

　　1.早期在舒張期，左心房血液流入左室受阻，左心房擴(kuò)張、肥大;心尖區(qū)隆隆樣雜音。

　　2.左心房失代償，左心房淤血，肺靜脈回流受阻致肺淤血、水腫或漏出性出血(表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳粉紅色泡沫痰等左心房衰竭表現(xiàn))

　　3.肺動(dòng)脈壓升高，右心室負(fù)荷加重，右心室代償肥大，失代償后，左心房及體循環(huán)靜脈淤血(表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、漿膜腔積液等右心衰竭表現(xiàn))

　　4.狹窄嚴(yán)重時(shí)，左心室縮小，X線顯示梨形心

　　二尖瓣關(guān)閉不全：左心房、室代償性肥大;心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。

　　五、心力衰竭

　　定義：指由于心肌收縮和(或)舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種病理過(guò)程。發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)是心肌舒縮功能降低。

　　原因：1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙：心肌病變、心肌能量代謝障礙

　　2.心臟負(fù)荷過(guò)重

　　a.壓力負(fù)荷過(guò)重(后負(fù)荷)：左心室主見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄;右心室主見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈瓣狹窄

　　b.容量負(fù)荷過(guò)重(前負(fù)荷)：主見(jiàn)于瓣膜關(guān)閉不全

　　誘因：感染、心律失常、其他如甲亢、妊娠、分娩等

　　發(fā)病機(jī)制：基本機(jī)制是心肌舒縮功能障礙

　　1.心肌的收縮性減弱

　　a.收縮蛋白的破壞(1、心肌細(xì)胞壞死;2、心肌細(xì)胞凋亡)

　　b.心肌能量代謝障礙(生成與利用障礙)

　　c.心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙：肌漿網(wǎng)對(duì) 攝取、貯存和釋放障礙，細(xì)胞外 內(nèi)流受阻，肌鈣蛋白與 結(jié)合障礙

　　2.心臟舒張功能和順應(yīng)性異常

　　3.心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

　　代償反應(yīng)

　　1.心臟的代償反應(yīng)：心率增快、心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張、心肌肥大

　　2.心外代償反應(yīng)：血容量增加、外周血液重分配、紅細(xì)胞增多、組織利用氧能力增強(qiáng)