2019年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔組織病理學(xué)：牙周組織

　　牙周組織

　　A：固有層

　　B：牙齦上皮

　　C：齦溝上皮

　　D：結(jié)合上皮

　　復(fù)層鱗狀上皮，表面有角化或不全角化。上皮釘突多而細(xì)長，使上皮與深層組織牢固地連接。上皮內(nèi)偶見黑色素細(xì)胞，或含有黑色素顆粒，所以牙齦有時出現(xiàn)黑色斑塊�？谇恢泻谏�素瘤的好發(fā)部位

　　齦溝上皮

　　牙齦上皮在游離齦的邊緣，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)覆蓋齦溝壁，形成齦溝上皮。該上皮是復(fù)層鱗狀上皮，無角化，有上皮釘突，與結(jié)合上皮有明顯分界。

　　齦溝上皮在機械力下易破裂。結(jié)締組織中常見不同程度的白細(xì)胞浸潤，這是由齦溝內(nèi)食物分解產(chǎn)物和細(xì)菌的刺激所引起的。

　　在后牙，頰側(cè)和舌(腭)側(cè)齦乳頭頂端位置高，在牙鄰面接觸點下相互連接處低平凹下，像山谷故稱齦谷。在前磨牙齦谷底形如楔形，在后牙區(qū)變?yōu)榈推健?/P>

　　結(jié)合上皮

　　結(jié)合上皮是無角化的鱗狀上皮。上皮細(xì)胞呈扁平狀，其長軸與牙面長軸平行，無上皮釘突。

　　齦溝底部約含10層細(xì)胞;

　　但如受到刺激，可見上皮釘突增生，伸入結(jié)締組織中。

　　結(jié)合上皮細(xì)胞在牙表面產(chǎn)生一種基板樣物質(zhì)(包括透明板和密板)，并通過半橋粒附著在這些物質(zhì)上，使結(jié)合上皮緊密地附著在牙面上

　　手術(shù)時，不應(yīng)損傷結(jié)合上皮，以免上皮與牙的附著破壞，另一方面結(jié)合上皮增殖能力強，上皮更新速度快。

　　固有層

　　固有層由致密的結(jié)締組織構(gòu)成。

　　牙齦間充質(zhì)細(xì)胞干細(xì)胞

　　(1)齦牙組：自牙頸部牙骨質(zhì)，向牙冠方向散開，廣泛地位于牙齦固有層中，主要是牽引牙齦使其與牙緊密結(jié)合。

　　(2)牙槽齦組：自牙槽嵴向冠方牙齦固有層展開，止于游離齦中。

　　(3)環(huán)形組：位于牙頸部周圍的游離齦中，環(huán)形排列。

　　(4)牙骨膜組：自牙頸部的牙骨質(zhì)，越過牙槽嵴，止于牙槽突骨密質(zhì)的表面。

　　(5)越隔組：橫跨牙槽中隔，只存在于牙鄰面，支持近遠(yuǎn)中牙齦，保持相鄰兩牙的位置。

　　牙周膜

　　牙周膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成 ，環(huán)繞牙根，位于牙根與牙槽骨之間。

　　胚胎學(xué)上來自與牙囊。其余牙槽嵴表面的牙齦組織連續(xù)，在牙根尖與牙髓連續(xù)。牙周膜的厚度為0.15～0.38mm，在根中1/3最薄。

　　牙周膜由細(xì)胞、基質(zhì)和纖維構(gòu)成，其中大量的膠原纖維將牙固定在牙槽窩內(nèi)，又稱為主纖維。

　　并能抵抗和調(diào)節(jié)牙所承受的咀嚼力，具有懸韌帶的作用，又稱牙周韌帶。

　　牙槽嵴組

　　纖維起于牙槽嵴頂，呈放射狀向牙冠方向走行，止于釉牙骨質(zhì)界下方牙骨質(zhì)。主要分布在牙的唇(頰)、舌(腭)側(cè)，在鄰面無此纖維

　　功能：

　　將牙向牙槽窩內(nèi)牽引，對抗側(cè)方力，保持牙直立。

　　水平組

　　在牙槽嵴纖維的根方，呈水平方向分布，與牙弓的(牙合)平面大致平行。一端埋入牙骨質(zhì)，另一端埋入牙槽骨中，是維持牙直立的主要力量

　　功能

　　與牙槽嵴纖維共同對抗側(cè)方力，防止牙側(cè)方移動。

　　斜行組

　　是牙周膜中數(shù)量最多、力量最強的一組纖維。除牙頸部和根尖區(qū)外，都是斜行纖維分布的區(qū)域。纖維方向向根方傾斜約45°，埋入牙槽骨的一端近牙頸部，附著牙骨質(zhì)一端近根尖部，將牙懸吊在牙槽窩內(nèi)。

　　功能

　　可將牙承受的咀嚼壓力轉(zhuǎn)變?yōu)闋恳�力，均勻地分散到牙槽骨上�?/P>

　　根尖組 起于根尖區(qū)牙骨質(zhì)，呈放射狀止于根尖周圍的牙槽骨，功能： 具有固定牙根尖的作用，保護進出根尖孔的血管和神經(jīng)

　　根間組 只存在于多根牙，起自根分叉處的牙根間骨隔頂止于根分叉區(qū)牙骨質(zhì)，有防止牙根向冠方移動的作用。

　　成纖維細(xì)胞：

　　牙周膜中最多，在功能上也是最重要的細(xì)胞。光鏡下，呈卵圓形或梭形。胞核大，胞漿嗜堿性，細(xì)胞的排列方向與纖維束的長軸平行

　　該細(xì)胞與膠原纖維的合成及吸收有關(guān)

　　牙周膜干細(xì)胞：

　　未分化間充質(zhì)細(xì)胞是牙周膜中另一重要的細(xì)胞成分。具有自我更新及多向分化潛能，維持牙周穩(wěn)態(tài)，參與牙周再生

　　成牙骨質(zhì)細(xì)胞：

　　分布在鄰近牙骨質(zhì)的牙周膜中，細(xì)胞扁平，胞核圓或卵圓形。細(xì)胞平鋪在根面上，在牙骨質(zhì)形成時近似立方狀。

　　上皮剩余：在牙周膜中，鄰近牙根表面的纖維間隙中可見到小的上皮條索或上皮團，與牙根表面平行排列，也稱Malassez上皮剩余。這是牙根發(fā)育期上皮根鞘殘留下來的上皮細(xì)胞。

　　在受到炎癥等刺激時，上皮可增殖成為頜骨囊腫和牙源性腫瘤。

　　成骨細(xì)胞：

　　在骨形成時，鄰近牙槽骨表面有許多成骨細(xì)胞。形態(tài)立方狀，胞核大，核仁明顯，胞漿嗜堿性，靜止期的成骨細(xì)胞為梭形。

　　破骨細(xì)胞：

　　破骨細(xì)胞是多核巨細(xì)胞，胞核數(shù)目不等，胞漿嗜酸性，位于吸收陷窩內(nèi)。

　　神經(jīng).血管

　　牙周膜的神經(jīng)：

　　來自牙間神經(jīng)和根尖神經(jīng),伴隨血管分布，多數(shù)為有髓神經(jīng),神經(jīng)末梢呈環(huán)狀、棒狀或梭形,也有游離的末梢。

　　定位準(zhǔn)確

　　牙周膜的血管：

　　來自牙槽動脈的分支，有三個方面來源：

　�、賮碜匝例l的血管;

　　②來自上下牙槽動脈分支進入牙槽骨,再通過篩狀板進入牙周膜;

　�、蹃碜陨舷卵啦蹌用}在進入根尖孔前的分支

　　后牙的牙周膜血管比前牙豐富，單個牙中近牙齦處比根尖區(qū)更豐富。

　　牙周膜的功能

　　支持功能

　　牙周膜的主纖維一端埋入牙骨質(zhì)中，一端埋入牙槽骨，將牙固定在牙槽窩中。牙周膜一旦受到損害，無論牙體如何完整，牙因失去附麗而松動，以至脫落。

　　感覺功能：

　　牙周膜中有豐富的神經(jīng)和末梢感受器，對痛疼和壓力輕叩和震動都有很敏銳的感覺。通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)和反射，支配著頜骨、肌肉和關(guān)節(jié)的運動，因此牙周膜有調(diào)節(jié)和緩沖咀嚼力的功能。

　　營養(yǎng)功能：

　　牙周膜中豐富的血供不僅營養(yǎng)牙周膜本身，也營養(yǎng)牙骨質(zhì)和牙槽骨。

　　形成功能：

　　牙周膜不斷地進行更新和改建。成纖維細(xì)胞不僅有合成膠原、基質(zhì)、彈力纖維和糖蛋白的功能，還有吸收膠原吞噬異物的能力。成骨細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞不斷地形成新的牙骨質(zhì)和牙槽骨，新生成的牙周膜纖維被埋在其中，以保證牙和牙周膜的正常附著聯(lián)系。

　　增齡性變化

　　隨著年齡的增長，牙周膜中膠原纖維增多，直徑增大，細(xì)胞成分減少�；�質(zhì)中硫酸軟骨素減少，牙周膜變薄。

　　結(jié)構(gòu)與其功能大小密切相關(guān)

　　隨著年齡增加和炎癥的刺激，結(jié)合上皮附著水平緩慢向根方移動(又稱為被動萌出)，達到牙骨質(zhì)表面。

　　牙槽骨

　　牙槽骨是上下頜骨包繞和支持牙根的部分，又稱牙槽突。容納牙根的窩稱牙槽窩。牙槽窩在冠方的游離端稱牙槽嵴，兩牙間的牙槽突部分稱牙槽中隔。

　　襯于牙槽窩內(nèi)壁，包繞牙根與牙周膜相鄰，在牙槽嵴處與外骨板相連。它是一層多孔的骨板又稱篩狀板。牙周膜的血管和神經(jīng)纖維穿過小孔進入骨髓腔中。

　　固有牙槽骨：

　　由于固有牙槽骨很薄，無骨小梁結(jié)構(gòu)，在X線片上表現(xiàn)為圍繞牙周膜外側(cè)的一條白色阻射線，稱硬骨板，是檢查牙周組織的重要標(biāo)志，牙周膜發(fā)生炎癥和外傷時，硬骨板首先消失。

　　密質(zhì)骨：

　　是牙槽骨的外表部分即頜骨內(nèi)、外骨板伸延的部分。

　　通常下頜的密質(zhì)骨，其舌側(cè)骨板比頰側(cè)厚，但在磨牙區(qū)由于擔(dān)負(fù)較大的咀嚼力，磨牙頰側(cè)骨板也增厚。

　　密質(zhì)骨的厚度頗不一致，上頜牙槽骨的唇面，尤其前牙區(qū)密質(zhì)骨很薄，有許多血管和神經(jīng)穿過的滋養(yǎng)管，而舌側(cè)增厚。在下頜骨則相反，密質(zhì)骨比上頜厚而致密，小孔很少，所以在施行局部麻醉時，在上頜前牙用局部浸潤麻醉的效果比下頜好。

　　松質(zhì)骨：

　　由骨小梁和骨髓組成，位于密質(zhì)骨和固有牙槽骨之間。呈板層排列伴有哈弗系統(tǒng)，形成大的骨小梁。

　　骨小梁的排列方向一般與咬合力相適應(yīng)，以最有效的排列方向來抵抗外來的壓力。如兩牙間的骨小梁呈水平排列，而根尖周圍的骨小梁為放射狀排列，故能從各個方向支持牙。而無功能的牙的周圍，骨小梁排列無規(guī)律。

　　骨新生時，鏡下可見成骨細(xì)胞排列在新骨周圍。新骨的表面有一層剛形成尚未鈣化的骨基質(zhì)，稱為類骨質(zhì)。

　　在骨吸收區(qū)，骨表面有蠶食狀凹陷，凹陷處可見多核巨細(xì)胞即破骨細(xì)胞。

　　生物學(xué)特性

　　牙槽骨是高度可塑性組織，也是人體骨骼最活躍的部分。它一生中不斷地發(fā)生改建。

　　牙槽骨具有受壓力被吸收，受牽引力會增生的特性。臨床上利用此特性可使錯合畸形的牙得到矯正治療。如加一定強度壓力于牙上，一定時間之后，受壓側(cè)骨吸收，牙的位置隨之移動，而受牽引側(cè)骨質(zhì)增生，來補償牙移去后所留下的位置。

　　牙的生理性移動一是由于補償(牙合)面磨損而不斷向(牙合)面方向移動;另一種是補償牙冠鄰面磨損的近中方向移動，以此來維持上下牙列以及相鄰牙的正常鄰接關(guān)系和頜間距離。

　　咬合移動是周期性的，進行緩慢而移動得很少，但有的牙在失去對(牙合)牙時，常發(fā)生顯著的咬合移動，可比鄰牙顯著高出(伸長)，牙槽突也發(fā)生廢用性萎縮，甚至成為牙周病的因素。為了防止鄰牙傾斜和對(牙合)牙伸長，缺失的牙都應(yīng)該及時修補。

　　牙槽骨的增齡變化

　　隨年齡的增長牙槽嵴的高度減少，與身體其他骨一樣可出現(xiàn)生理性的骨質(zhì)疏松，骨密度逐漸減低，骨的吸收活動大于骨的形成。骨髓被脂肪代替，由紅骨髓變?yōu)辄S骨髓。光鏡下見牙槽窩骨壁由光滑含有豐富的細(xì)胞，變?yōu)殇忼X狀，細(xì)胞數(shù)量減少，成骨能力明顯降低，埋入的穿通纖維不均勻。

　　牙齒周圍的組織叫牙周組織，又叫牙齒的支持組織，包括牙槽骨、牙齦、牙周膜和牙骨質(zhì)。牙骨質(zhì)雖然屬于牙體組織，但它與牙齦、牙周膜、牙槽骨三種組織共同構(gòu)成一個功能系統(tǒng)，將牙齒穩(wěn)固地保持于牙槽中，承受咬合壓力，行使咀嚼功能，并構(gòu)成口腔黏膜與牙齒硬組織之間良好的封閉狀態(tài)，故習(xí)慣上將這四種組織合稱為牙周支持組織。

　　牙槽骨的組織結(jié)構(gòu)與身體其他骨相似，生長發(fā)育依賴于牙的功能性刺激。如果牙脫落牙槽骨也就隨之萎縮，牙槽嵴的形態(tài)在前牙區(qū)為圓柱狀 ，在磨牙區(qū)為扁平狀。