2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)考點(diǎn)：第八章

　　唾液腺疾病

　　急性化膿性腮腺炎

　　概述

　　1.慢性腮腺炎急性發(fā)作

　　2.腹部大手術(shù)術(shù)后

　　3.鄰近組織急性炎癥擴(kuò)散

　　病原菌主要是金黃色葡萄球菌，鏈球菌及肺炎雙球菌較少見(jiàn)

　　臨床表現(xiàn)

　　1.單側(cè)常見(jiàn)

　　2.早期腮腺區(qū)輕微疼痛、腫大、壓痛;導(dǎo)管口輕度紅腫、疼痛

　　3.晚期持續(xù)疼痛，可伴發(fā)蜂窩組織炎，以耳垂為中心腫脹明顯，硬性浸潤(rùn)，觸痛明顯，導(dǎo)管口有膿液

　　4.全身中毒癥狀明顯

　　5.唾液腺明顯腫痛;可伴有暫時(shí)性面癱

　　6.導(dǎo)管口充血、腫脹，可有膿液溢出

　　7.可擴(kuò)散成腮腺間隙蜂窩織炎

　　8.急性化膿性頜下腺炎可出現(xiàn)頜下間隙感染

　　急性化膿性腮腺炎診斷要點(diǎn)

　　1.慢性唾液腺炎史

　　2.唾液腺明顯腫痛，導(dǎo)管口紅腫溢膿

　　3.與流行性腮腺炎，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)炎，嚼肌間隙感染相鑒別

　　4.白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例上升

　　5.可有中毒癥狀，發(fā)熱，畏寒，脈搏、呼吸加快

　　急性化膿性腮腺炎鑒別診斷

　　預(yù)防

　　1.加強(qiáng)護(hù)理，保持體液平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染

　　2.加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，勤漱口、刷牙

　　治療

　　1.全身抗炎治療、支持療法、對(duì)癥處理

　　2.保持導(dǎo)管通暢，如無(wú)阻塞，可應(yīng)用維C

　　3.保持口腔清潔，防止逆行性感染

　　4.腮腺內(nèi)膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流

　　5.急性炎癥期禁忌作涎腺造影

　　切開(kāi)引流指證

　　1.明顯的凹陷性水腫

　　2.跳痛、局限性壓痛點(diǎn)

　　3.穿刺膿液，導(dǎo)管口有膿液

　　4.全身中毒癥狀

　　慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎

　　臨床分類(lèi)：

　　兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎

　　成人復(fù)發(fā)性腮腺炎

　　兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎病因

　　1.先天性發(fā)育異常，末梢導(dǎo)管擴(kuò)張

　　2.自身免疫功能異常

　　3.細(xì)菌逆行感染

　　臨床表現(xiàn)

　　1.嬰幼兒至15歲，以5歲最常見(jiàn)

　　2.男性稍多于女性

　　3.腮腺反復(fù)腫脹，程度不及流腮

　　4.個(gè)別表現(xiàn)為腮腺區(qū)的炎性浸潤(rùn)塊

　　5.導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體溢出

　　6.持續(xù)1周，間隔數(shù)周～數(shù)月

　　7.年齡與發(fā)作次數(shù)呈反比

　　8.青春期后痊愈

　　兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎造影

　　1.末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)、球狀擴(kuò)張

　　2.排空延遲

　　3.主導(dǎo)管和腺內(nèi)導(dǎo)管無(wú)明顯異常

　　4.約半數(shù)患者可見(jiàn)雙側(cè)腮腺末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張

　　正常腮腺造影

　　鑒別診斷

　　治療原則：

　　1.具有自愈性

　　2.增強(qiáng)抵抗力，防止繼發(fā)感染，減少發(fā)作

　　3.口服促唾劑：酸性食物

　　4.增強(qiáng)全身體質(zhì)

　　5.發(fā)作期，應(yīng)使用抗生素

　　慢性阻塞性腮腺炎

　　臨床表現(xiàn)

　　1.中年男性好發(fā)，多為單側(cè)

　　2.腮腺反復(fù)腫脹，多與進(jìn)食有關(guān)

　　3.發(fā)作次數(shù)不一致

　　4.腮腺腫大，質(zhì)地中等，輕微壓痛

　　5.導(dǎo)管口紅腫，分泌物呈混濁的雪花樣

　　6.病程長(zhǎng)者，可觸及索條狀的腮腺導(dǎo)管

　　腮腺造影

　　1.主導(dǎo)管、葉間導(dǎo)管、小葉間導(dǎo)管部分狹窄，部分?jǐn)U張，呈臘腸狀

　　2.排空延遲

　　診斷

　　1.臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)腮腺反復(fù)腫脹

　　腮腺腫大，質(zhì)地中等

　　進(jìn)食腫脹

　　導(dǎo)管口可有雪花樣分泌物

　　有時(shí)在頰部可捫及條索狀導(dǎo)管

　　2.腮腺造影：主導(dǎo)管、分支導(dǎo)管擴(kuò)張

　　排空延遲

　　治療原則：去除病因(結(jié)石、狹窄等)

　　保守治療：按摩腺體，促進(jìn)唾液分泌，漱口

　　手術(shù)治療：導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)

　　保留面神經(jīng)的腮腺葉切除術(shù)

　　涎石病和下頜下腺炎

　　病因

　　涎石好發(fā)于下頜下腺的原因

　　1.下頜下腺為混合性腺體，唾液粘稠，鈣含量高，容易沉積

　　2.下頜下腺導(dǎo)管長(zhǎng)，自下往上行走，唾液逆重力方向流動(dòng)，口底后部有一彎曲，全程曲折

　　涎石病臨床表現(xiàn)

　　1.進(jìn)食時(shí)，腺體腫大、疼痛;可伴同側(cè)舌或舌尖痛，并放射至耳顳。

　　停止進(jìn)食后緩解。

　　2.導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體可見(jiàn)少許膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出。

　　3.導(dǎo)管內(nèi)的涎石，雙手觸診�？捎|及硬塊，并有壓痛。

　　4.涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，并反復(fù)發(fā)作。

　　涎石病診斷

　　1.進(jìn)食時(shí)，下頜下腺腫脹疼痛，導(dǎo)管口溢膿，雙手觸診可捫及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石

　　2.X線(xiàn)平片檢查，

　　下頜咬合片：下頜下腺導(dǎo)管較前部的涎石

　　下頜下腺側(cè)位片：下頜下腺導(dǎo)管后部及腺體內(nèi)的涎石

　　3.陰性涎石(鈣化程度低的涎石 )，急性炎癥消退后則可行B超或下頜下腺造影

　　4.確診患者，不做造影，以免將結(jié)石推向深處

　　涎石病治療

　　目的：去除結(jié)石，消除阻塞因素，盡最大可能保留下頜下腺;但當(dāng)腺體功能喪失，則應(yīng)將病灶清除

　　1.保守治療：適用很小結(jié)石，促唾劑

　　2.切開(kāi)取石術(shù)：能捫及，下頜第二磨牙以前的涎石，無(wú)下頜下腺反復(fù)感染史，腺體尚未纖維化，99mTC測(cè)定功能存在

　　3.腺體切除術(shù)：下頜下腺反復(fù)感染或繼發(fā)慢性硬化性下頜下腺炎、腺體萎縮，已失去攝取及分泌功能者

　　涎瘺

　　涎瘺是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺是最常見(jiàn)的部位，損傷是主要的原因。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.腺體或?qū)Ч芩�在皮膚上可見(jiàn)瘺管

　　2.瘺管流出透明的唾液、進(jìn)食時(shí)流量可增加

　　涎瘺治療

　　腺體瘺：

　　1.新鮮創(chuàng)口直接加壓包扎。

　　2.陳舊者用電凝固器燒灼瘺管及瘺口，破壞上皮，加壓包扎

　　腺管瘺：

　　1.新鮮導(dǎo)管瘺，缺損不大，導(dǎo)管端端吻合術(shù)。

　　2.缺損較多，斷裂處接近口腔，則可行導(dǎo)管改道術(shù)。

　　3.控制炎癥后作腮腺導(dǎo)管結(jié)扎，令腺體自行萎縮。

　　4.若腺體有慢性炎癥，其他手術(shù)方法失敗，則可考慮作腮腺切除術(shù)。

　　舍格倫綜合征

　　1.是一種自身免疫性疾病。

　　2.其特征表現(xiàn)為外分泌腺的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致黏膜及結(jié)膜干燥。

　　3.病變限于外分泌腺本身者，稱(chēng)為原發(fā)性舍格倫綜合征。

　　4.同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，則稱(chēng)為繼發(fā)性舍格倫綜合征。

舍格倫綜合征伴發(fā)的結(jié)締組織病中最常見(jiàn)的是 　　A.硬皮病　　　　 B.多發(fā)性肌炎 　　C.紅斑狼瘡　　　 D.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 　　E.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎
	『正確答案』D 『答案解析』舍格倫綜合征伴發(fā)的結(jié)締組織病中最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　舍格倫綜合征臨床表現(xiàn)

　　1.多見(jiàn)于中年以上女性。

　　2.患者的主要癥狀有：眼干、口干、唾液腺及淚腺腫大、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病。

　　3.舌表面干燥并出現(xiàn)裂紋，舌背絲狀乳頭萎縮舌表面光滑潮紅呈“鏡面舌”。

　　4.唾液分泌減少，頰及咽喉部灼熱，味覺(jué)異常。嚴(yán)重者言語(yǔ)、咀嚼及吞咽均困難

　　5.常發(fā)生猛性齲

　　6.唾液腺腫大

　　以腮腺為最常見(jiàn)腮腺呈彌漫性腫大，邊界不明顯，表面光滑，與周?chē)�組織無(wú)粘連

　　舍格倫綜合征診斷

　　1.施墨試驗(yàn)　用于檢測(cè)淚腺分泌功能

　　2.造影表現(xiàn)為末梢唾液腺導(dǎo)管擴(kuò)張，排空功能減退

　　3.唇腺活檢：主要表現(xiàn)為腺小葉內(nèi)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(確診依據(jù))

　　舍格倫綜合征治療

　　1.主要為對(duì)癥治療。眼干可用0.5%甲基纖維素滴眼，以緩解眼干癥狀�？诟煽捎萌斯ね僖簼駶�(rùn)口腔，

　　2.對(duì)于結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征可采用手術(shù)治療，切除受累腺體

　　3.單發(fā)性病變，腺體破壞嚴(yán)重、也可考慮手術(shù)切除患側(cè)腮腺。

　　舌下腺囊腫

　　分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

　　1.單純型

　　為典型的舌下腺囊腫表現(xiàn)囊腫位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，由于囊壁菲薄并緊貼口底黏膜，囊腫呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動(dòng)感。囊腫常位于口底的一側(cè)。

　　2.口外型囊腫

　　主要表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯穿刺可抽出蛋清樣黏稠液體。

　　3.啞鈴型　為上述兩種類(lèi)型的混合，即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見(jiàn)囊性腫物。

　　治療

　　1.根治舌下腺囊腫的方法是切除舌下腺，殘留部分囊壁不致造成復(fù)發(fā)

　　2.口外型舌下腺囊腫：可全部切除舌下腺后，將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，在下頜下區(qū)加壓包扎，而不必在下頜下區(qū)做切口摘除囊腫

　　黏液囊腫

　　1.下唇及舌尖腹側(cè)多見(jiàn);

　　2.囊腫位于黏膜下，半透明、淺藍(lán)色小皰，質(zhì)軟有彈性

　　3.囊腫易被咬破，流出蛋清樣 透明黏稠液體，反復(fù)發(fā)作

　　1.外滲性黏液囊腫：80%，無(wú)上皮襯里;由創(chuàng)傷引起

　　2.潴留性黏液囊腫：有上皮襯里、潴留的黏液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜;因?qū)Ч茏枞�而�?/P>

　　黏液腺囊腫治療：

　　1.2%碘酊注射

　　2.手術(shù)切除

　　多形性腺瘤

　　定義：由涎腺腫瘤上皮組織和黏液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成，又稱(chēng)混合瘤

　　臨界瘤：易復(fù)發(fā)

　　1.腫瘤包膜常不完整，易復(fù)發(fā)和種植;

　　2.腫瘤與包膜之間黏著性差，易于剝離

　　臨床表現(xiàn)

　　1.好發(fā)部位：腮腺及頜下腺，舌下腺極少見(jiàn)，小涎腺以腭部多見(jiàn)

　　2.年齡30-50歲，女多于男，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀

　　3.腫瘤界限清楚，質(zhì)中，結(jié)節(jié)狀，可活動(dòng)，如突然加速生長(zhǎng)，伴有疼痛，面神經(jīng)麻痹等，注意惡變可能

　　4.發(fā)生在腮腺深葉的腫瘤，表現(xiàn)為向咽旁生長(zhǎng)，易誤診

　　治療

　　1.多形性腺瘤的治療為手術(shù)切除，不能作單純腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)作腫瘤包膜外正常組織處切除。

　　2.腮腺腫瘤應(yīng)保留面神經(jīng)，

　　3.下頜下腺腫瘤應(yīng)包括下頜下腺一并切除

　　三種臨界瘤：成釉細(xì)胞瘤、乳頭狀瘤、多形性腺瘤

關(guān)于腮腺多形性腺瘤手術(shù)的敘述中，錯(cuò)誤的是 　　A.單純腫瘤摘除術(shù) 　　B.將腫瘤連同周?chē)�腮腺組織一并切除術(shù) 　　C.腫瘤在淺葉時(shí)，將腫瘤和腮腺淺葉一并切除術(shù) 　　D.腫瘤在深葉時(shí)，將腫瘤連同全腮腺切除術(shù) 　　E.各種術(shù)式均要保留面神經(jīng)
	『正確答案』A 『答案解析』腮腺多形性腺瘤單純腫瘤摘除術(shù)是錯(cuò)誤的，因腮腺多形性腺瘤為臨界性腫瘤，包膜不完整，如行單純摘除術(shù)易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　沃辛瘤

　　臨床特點(diǎn)

　　1.多見(jiàn)于男性，男女比例約為6:1;

　　2.好發(fā)于年齡在40～70歲的中老年;

　　3.患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān);

　　4.可有消長(zhǎng)史;

　　5.沃辛瘤由腫瘤性上皮和大量淋巴樣間質(zhì)所組成;

　　6.絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極;

　　7.呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟;

　　8.腫瘤常呈多發(fā)性，雙側(cè)腮腺腫瘤，也可一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個(gè)腫瘤。有些患者術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā);

　　9.術(shù)中可見(jiàn)腫瘤呈紫褐色，剖面可見(jiàn)囊腔形成，內(nèi)含干酪樣或黏稠液體;

　　10.99mTc核素顯像呈“熱”結(jié)節(jié)，具有特征性。

核素掃描對(duì)以下哪種腫瘤有特殊診斷意義 　　A.多形性腺瘤　　 B.黏液表皮樣癌 　　C.沃辛瘤　　　　 D.腺樣囊性癌 　　E.肌上皮瘤
	『正確答案』C 『答案解析』沃辛瘤，又稱(chēng)腺淋巴瘤，做99mTc核素掃描時(shí)表現(xiàn)為瘤體內(nèi)99mTc核素高度聚集，稱(chēng)為“熱結(jié)節(jié)”現(xiàn)象，具有特征性。

　　診斷

　　1.病史、臨床表現(xiàn)

　　2.99mTc：熱結(jié)節(jié)，具特征性

　　治療

　　1.手術(shù)切除，腫瘤邊界外0.5cm區(qū)域性切除

　　2.多發(fā)性的或多灶性的腮腺腺淋巴瘤，宜行腮腺淺葉切除術(shù)(保留面神經(jīng))

　　腺樣囊性癌

　　腺樣囊性癌最常見(jiàn)于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺，發(fā)生于舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌

　　臨床表現(xiàn)

　　1.好發(fā)部位：腭部小涎腺，腮腺，頜下腺

　　2.易沿神經(jīng)擴(kuò)散，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀

　　3.浸潤(rùn)性強(qiáng)，術(shù)中宜作冰凍活檢

　　4.易侵入血管，血行轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%，肺部轉(zhuǎn)移多

　　5.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，舌根部例外

　　6.腫瘤細(xì)胞沿骨髓腔浸潤(rùn)，常為散在瘤細(xì)胞團(tuán)，X線(xiàn)片不一定都顯示

　　7.一般生長(zhǎng)緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)展緩慢，患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存

　　黏液表皮樣癌

　　黏液表皮樣癌是唾液腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)者

　　臨床特點(diǎn)

　　1.黏液表皮樣癌患者女性多于男性，

　　2.發(fā)生于腮腺者居多，特別是磨牙后腺

　　3.由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞所組成。

　　4.高分化者：黏液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞占50%以上，表皮樣細(xì)胞分化良好，中間細(xì)胞不多。(病理)

　　5.低分化者：黏液細(xì)胞不足10%，主要為中間、表皮樣細(xì)胞，這兩種細(xì)胞形成的實(shí)性團(tuán)片。(惡性程度高)

　　高分化：

　　1.無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)慢，邊界清/不清，質(zhì)中偏硬，結(jié)節(jié)狀

　　2.面癱：少見(jiàn)

　　3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，血行轉(zhuǎn)移更少

　　4.似混合瘤，腭部和磨牙區(qū)表現(xiàn)淡藍(lán)色，呈囊性

　　低分化：

　　1.生長(zhǎng)快、伴疼痛、邊界不清

　　2.面癱：常見(jiàn)

　　3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可血行轉(zhuǎn)移

　　治療

　　高分化：手術(shù)，盡量保留面神經(jīng)

　　低分化：手術(shù)+選擇性頸淋巴清掃術(shù)