2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)考點(diǎn)：第三章

　　牙及牙槽外科

　　牙拔除術(shù)

　　禁忌證

　　1.心臟�。航�期暫緩拔牙

　　1)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死;

　　2)不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛;

　　3)充血性心力衰竭;

　　4)未控制的心律不齊;

　　5)未控制的高血壓。預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病（風(fēng)濕性心臟�。┗颊呓邮芸谇皇中g(shù)前所必須的 。

　　2.高血壓

　　以下情況拔牙禁忌證或暫緩拔牙

　　1)血壓>180/100mmHg。

　　2)高血壓患者有頭痛、頭暈癥狀的。

　　3)高血壓患者血壓在既往最高水平的。

　　4)高血壓患者血壓近期波動(dòng)較大的。

　　3.血液病

　　(1)貧血：以下情況可以拔牙

　　1)血紅蛋白在80g/L以上，血細(xì)胞容積在30%以上。

　　2)年老或動(dòng)脈硬化的，血紅蛋白應(yīng)在100g/L以上

　　(2)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥以下情況暫緩拔牙 ：

　　1)中性粒細(xì)胞低于1×109/L

　　(3)白血病

　　1)慢性粒細(xì)胞白血病人經(jīng)治療而處于穩(wěn)定期者，必須拔牙的，應(yīng)與�？漆t(yī)師合作。

　　2)急性白血病為拔牙禁忌證

　　(4)出血性疾病

　　1)原發(fā)性血小板減少性紫癜

　　可拔除：血小板在50×109/L以上的，在預(yù)防出血及止血情況下。

　　最好是血小板在100×109/L。

　　拔牙禁忌證或暫緩拔牙 ：原發(fā)性血小板減少性紫癜急性期。

　　2)血友病

　　血友病如必須拔牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子Ⅷ 。

　　當(dāng)血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%時(shí)，

　　可進(jìn)行拔牙或小手術(shù);提高到正常的60%時(shí)，

　　可行較大手術(shù)

　　(總結(jié))

　　造血系統(tǒng)疾病患者處理

　　1.控制原發(fā)病。

　　2.創(chuàng)傷小、徹底去除肉芽組織，拔牙后拉攏。

　　縫合牙齦，拔牙創(chuàng)填塞止血藥物。

　　3.手術(shù)后抗感染。

　　長(zhǎng)期抗凝藥物治療者。

　　不主張停止抗凝藥物的治療，術(shù)中術(shù)后仔細(xì)止血措施。

　　4.糖尿病

　　1)空腹血糖＜8.88mmol/L ，可拔牙。

　　2)接受胰島素治療者，拔牙在早餐后1～2小時(shí)。

　　3)預(yù)防使用抗生素。

　　5.甲狀腺功能亢進(jìn)

　　1)脈搏<100次/分，基礎(chǔ)代謝率+20%以下

　　2)術(shù)前應(yīng)消除患者緊張、焦慮情緒，麻藥中勿加腎上腺素，術(shù)后加強(qiáng)抗感染 。

　　6.腎病

　　可拔除 ：慢性腎病于腎功能代償期，

　　即內(nèi)生肌酐清除率>50%，血肌酐<132.6umol/L(1.5mg/dl)

　　禁忌拔牙 ：腎衰或急性腎炎

　　下列關(guān)于糖尿病患者拔牙的禁忌證中哪個(gè)描述是錯(cuò)誤的

　　A.拔牙時(shí)血糖應(yīng)控制在8.88mmol/L以下

　　B.接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1～2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

　　C.應(yīng)該注意預(yù)防術(shù)中感染

　　D.未控制的嚴(yán)重的糖尿病，應(yīng)暫緩拔牙

　　E.對(duì)于術(shù)后能進(jìn)食者，一般拔牙不影響糖尿病的原有治療方案

　　『正確答案』C

　　『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后創(chuàng)口愈合差，故應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后傷口感染。

　　7.肝炎

　　1)急性肝炎期間不應(yīng)拔牙;

　　2)肝炎病員需拔牙時(shí)，術(shù)前應(yīng)作凝血酶原時(shí)間檢查。異常者應(yīng)于術(shù)前2～3日開始，給予足量維生素K及C并給其他保肝藥物;術(shù)后繼續(xù)給予;術(shù)中還應(yīng)加用止血藥物。

　　8.感染急性期

　　1)可拔除：

　　如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，

　　為發(fā)生全身并發(fā)癥，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。

　　2)拔牙禁忌癥或暫緩拔牙 ：

　　1)復(fù)雜阻生牙拔除

　　2)腐敗壞死性齦炎、急性傳染性口炎

　　9.月經(jīng)期

　　1)可拔除：

　　簡(jiǎn)單牙可以拔除，應(yīng)防止出血

　　2)拔牙禁忌癥或暫緩拔牙：

　　可能發(fā)生代償性出血，一般認(rèn)為應(yīng)暫緩拔牙。

　　10.妊娠

　　1)可拔除：

　　必須拔除的牙在健康正常妊娠期間都可進(jìn)行

　　2)妊娠期4、5、6個(gè)月期間安全。

　　3)麻藥不加腎上腺素 。

　　11.惡性腫瘤

　　1)可拔除：

　　放射治療前，位于照射部位的患牙，應(yīng)在放射治療前至少7～10d拔除或完成治療 。

　　2)拔牙禁忌證或暫緩拔牙：

　　1)如牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴(kuò)散，應(yīng)視為禁忌。

　　2)對(duì)位于放療區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。

　　3)在放療后3～5年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可引起放射性骨壞死 。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　病人體位

　　1.上頜牙：地平面45°，患者上頜與術(shù)者肩部在同一水平

　　2.下頜牙：地平面平行，與術(shù)者肘關(guān)節(jié)平齊或下頜略低。

　　3.術(shù)者位于患者右前、反握牙鉗位于右后方。

　　4.患者取下所配帶的可摘義齒等

　　牙挺的工作原理

　　杠桿、輪軸、楔原理

　　牙挺的使用注意事項(xiàng)

　　1.絕不能以鄰牙作支點(diǎn)，除非鄰牙亦需同時(shí)拔除。

　　2.除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨不應(yīng)作為支點(diǎn)。

　　3.齦緣水平處的舌側(cè)骨板，也不應(yīng)作為支點(diǎn)。

　　4.必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫。

　　5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確

　　牙鉗的放置要求

　　1.鉗喙長(zhǎng)軸與牙長(zhǎng)軸平行

　　2.鉗喙盡量向下放至牙頸部

　　3.鉗喙弧面與牙面緊貼

　　拔牙基本步驟

　　1.分離牙齦

　　2.挺松牙齒

　　3.安放拔牙鉗

　　4.患牙脫位

　　5.拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理

　　6.拔牙后注意事項(xiàng)

　　1.分離牙齦

　　核對(duì)患牙、分離至牙槽嵴頂，防止牙齦撕裂，先唇舌側(cè)后鄰面

　　2.挺松牙齒

　　1)放置位置：

　　近中頰側(cè)牙槽骨

　　舌側(cè)原則不安放

　　鄰牙不能作為支點(diǎn)

　　2)三種力學(xué)交替使用

　　左手保護(hù)

　　用力控制

　　3.安放牙鉗

　　1)必須正確選用拔牙鉗。

　　2)鉗喙的長(zhǎng)軸必須與牙長(zhǎng)軸平行 。

　　安放時(shí)，鉗喙應(yīng)緊貼牙面滑入牙頸部。

　　3)鉗喙的位置必須在牙根部，并盡可能插向根方，而不是置于牙冠釉質(zhì)上。

　　4)肯定鉗喙未侵犯鄰牙 ，預(yù)防鄰牙損傷。

　　5)再次核對(duì)牙位，以免發(fā)生錯(cuò)誤。

　　4.患牙脫位

　　1)搖動(dòng)：

　　擴(kuò)大牙槽窩，忌暴力。

　　先向唇、頰、后舌、腭。

　　2)扭轉(zhuǎn)：適用于上頜123。

　　3)牽引脫位：

　　最后步驟，阻力最小。

　　交替使用上述方式。

　　注意對(duì)鄰牙及對(duì)(牙合)牙保護(hù)

　　多個(gè)牙：從最后牙位開始、先難后易；上下頜牙同時(shí)拔，先下后上。

　　下列對(duì)一般牙拔除時(shí)的描述不正確的是

　　A.指用鉗、挺就能拔除的手術(shù)

　　B.拔牙前必須分離牙齦

　　C.拔除牙齒時(shí)需要同時(shí)使用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、牽引三種力

　　D.拔牙后應(yīng)檢査拔除的牙齒是否完整

　　E.拔牙24小時(shí)不可刷牙漱口

　　『正確答案』C

　　『答案解析』拔牙力的應(yīng)用主要有三：搖動(dòng)，適用于所有牙;扭轉(zhuǎn)，適用于上前牙;牽引，適用于所有牙。

　　拔牙后檢查與拔牙創(chuàng)處理

　　1.牙脫位后檢查牙根是否完整

　　2.斷根的診斷：聲音、平整光亮、X線片

　　3.刮牙槽窩，去除炎癥肉芽

　　4.牙槽窩復(fù)位

　　5.去除過高的牙槽中隔、骨嵴

　　描述引起拔牙后出血的局部因素錯(cuò)誤的是

　　A.軟組織撕裂

　　B.牙槽窩內(nèi)殘留牙片

　　C.牙槽內(nèi)小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝塊脫落

　　『正確答案』B

　　『答案解析』牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織，可致術(shù)后出血而非殘留牙片，故B錯(cuò)。

　　拔牙后注意事項(xiàng)

　　1.紗布30min

　　2.2h后進(jìn)食，溫軟為主

　　3.24h內(nèi)禁漱口、刷牙

　　4.勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復(fù)吮吸

　　5.24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診

　　6.1～2d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)

　　7.7d后拆線

　　8.體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素

　　各類牙拔除術(shù)

　　可使用旋轉(zhuǎn)力：

　　1.最適合：上頜1;

　　2.扭轉(zhuǎn)幅度要�。荷项M2、3，下頜3、4;

　　禁止用旋轉(zhuǎn)力：上頜4、5，下頜1、2，上下頜磨牙;

　　使用牽引力脫位：上下頜磨牙。

　　乳牙拔牙創(chuàng)禁忌搔刮以免損傷恒牙胚。

　　牙根拔除術(shù)

　　原則：斷根應(yīng)取出，＜5mm無(wú)炎癥可不取 (本科教材)。

　　根鉗拔除法

　　斷根在牙頸部以上，高于牙槽窩高位斷根

　　牙挺取根法

　　從高側(cè)開始 ，牙挺必須在牙槽骨和牙根之間

　　多根牙牙根拔除

　　用丁字挺或三角挺取出，適用于一根取出，其余牙根余留。

　　分根取根法

　　適用多根牙斷根在根分叉以上，先分根再分別取出。

　　注意點(diǎn)

　　1)視野清晰;

　　2)上頜4567應(yīng)避免進(jìn)入上頜竇;

　　3)下頜67應(yīng)避免誤入到下牙槽N管。

　　翻瓣去骨取根法

　　注意點(diǎn)：該方法非首選：損傷大;

　　牙槽骨缺損多，切透骨膜;不超過

　　前庭溝，不能在牙齦乳頭做縱切口，避免破壞乳頭形態(tài)

　　阻生牙拔除術(shù)

　　定義：鄰牙、骨、軟組織障礙萌出困難，下8＞上8＞上3。

　　拔除阻生牙適應(yīng)證：

　　1.預(yù)防第二磨牙牙周破壞;

　　2.預(yù)防齲病;

　　3.預(yù)防冠周炎;

　　4.預(yù)防鄰牙牙根吸收。

　　5.預(yù)防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生

　　6.預(yù)防發(fā)生疼痛

　　7.預(yù)防牙列擁擠

　　下頜阻生牙臨床分類

　　1.根據(jù)下頜7與下頜升支的距離

　　2.根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位

　　3.根據(jù)與下頜7的牙體長(zhǎng)軸

　　阻力分析與手術(shù)設(shè)計(jì)

　　1.阻力分析

　　2.手術(shù)設(shè)計(jì)

　　1)軟組織阻力---切開翻瓣法

　　2)骨組織阻力---去骨法

　　3)鄰牙阻力---阻生牙磨開法、阻生牙劈開法

　　拔牙創(chuàng)的愈合

　　1.血凝塊形成：拔牙后15~30min作用

　　2.血塊機(jī)化：拔牙后數(shù)小時(shí)，24h成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，1w后有肉芽組織形成。

　　3.拔牙后3～4d上皮自牙齦緣向血凝塊表面生長(zhǎng)

　　4.骨組織修復(fù)

　　1)術(shù)后3天牙槽突改建

　　2)3個(gè)月后才能完全形成骨組織

　　拔牙創(chuàng)愈合過程中，新骨形成最早在什么時(shí)候開始出現(xiàn)

　　A.24小時(shí)

　　B.3天

　　C.6天

　　D.4周

　　E.3個(gè)月

　　『正確答案』C

　　『答案解析』新骨形成最早在6天開始出現(xiàn)，4周時(shí)新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到3個(gè)月后才能完全形成骨組織。

　　牙拔除術(shù)的并發(fā)癥及防治

　　術(shù)中并發(fā)癥

　　1.暈厥：參照麻醉

　　2.牙折斷

　　1)鉗喙安放時(shí)未與牙長(zhǎng)軸平行;

　　2)牙冠有廣泛齲壞或死髓牙;

　　3)牙根外形變異;

　　4)周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密或與牙根粘連;

　　5)拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力的方向錯(cuò)誤或因使用暴力所致。

　　一患者要求拔除左下頜第一磨牙殘冠，術(shù)者采用鉗拔法致其牙根折斷，改用牙挺拔除，牙根再斷。分析致其牙根折斷最有可能的原因?yàn)?/P>

　　A.鉗喙安放不正確

　　B.牙冠破壞較大

　　C.牙根脆性增加或牙根周圍骨質(zhì)致密或與牙根固連

　　D.牙挺使用不正確

　　E.牙周病

　　『正確答案』C

　　『答案解析』前四項(xiàng)均為術(shù)中斷根原因，但根據(jù)題描述首先為鉗拔法失敗繼之挺拔時(shí)又再折斷，應(yīng)考慮牙齒本身的解剖結(jié)構(gòu)致其極易折斷，因此C項(xiàng)正確。

　　3.軟組織損傷

　　牙齦分離不徹底，牙挺無(wú)保護(hù)

　　牙齦撕裂是術(shù)后出血的主要原因

　　4.骨組織損傷

　　牙槽突骨折，下頜骨骨折

　　5.鄰牙、對(duì)頜牙損傷

　　1)鄰牙損傷是由于牙鉗的鉗喙過寬

　　2)安放牙鉗未與牙長(zhǎng)軸一致

　　3)牙挺使用不當(dāng)，以鄰牙作支點(diǎn)造成

　　4)對(duì)頜牙常因牙鉗撞擊而損傷，易發(fā)生于拔除下頜前牙時(shí)

　　6.神經(jīng)損傷

　　下牙槽神經(jīng)損傷主要是拔下頜阻生牙引起

　　7.顳下頜關(guān)節(jié)損傷

　　操作時(shí)間長(zhǎng)、用力不當(dāng)、習(xí)慣性脫位

　　8.斷根移位

　　進(jìn)入下頜管、舌下間隙、下頜下間隙、上頜竇

　　9.口腔上頜竇交通

　　口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)

　　1)從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔

　　2)捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感

　　3)飲水使鼻腔時(shí)內(nèi)有水溢出

　　4)X線片

　　口腔與上頜竇相通的處理

　　1. 保護(hù)好血凝塊 二周內(nèi)不能鼓氣

　　2. 鼻腔內(nèi)滴呋麻

　　3. 小穿孔（≤2mm）常規(guī)處理

　　中穿孔（2～6mm）兩側(cè)牙齦拉攏縫合

　　大穿孔（＞7mm）鄰近組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口

　　拔牙術(shù)后并發(fā)癥

　　拔牙后出血

　　原因：全身性(血液性疾病)

　　局部性：最常見

　　1.殘留肉芽或異物

　　2.軟組織損傷

　　3.血塊保護(hù)不當(dāng)，小動(dòng)脈出血

　　4.感染，繼發(fā)性出血

　　5.偶見血管瘤

　　處理：

　　1.局麻下刮除血凝塊、肉芽

　　2.牙槽骨復(fù)位、牙齦拉攏縫合

　　3.碘仿紗條填塞、止血藥物應(yīng)用

　　4.抗感染

　　描述引起拔牙后出血的局部因素錯(cuò)誤的是

　　A.軟組織撕裂

　　B.牙槽窩內(nèi)殘留牙片

　　C.牙槽內(nèi)小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝塊脫落

　　『正確答案』B

　　『答案解析』牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織，可致術(shù)后出血而非殘留牙片，故B錯(cuò)。

　　干槽癥（重點(diǎn)）

　　組織病理學(xué)表現(xiàn)為牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎

　　病因：創(chuàng)傷大，感染，抵抗力低

　　臨床表現(xiàn)：腐敗型，非腐敗型

　　1.劇烈疼痛，拔牙后3～4d

　　2.創(chuàng)面內(nèi)空虛、無(wú)血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋

　　3.腐敗壞死物，臭味(腐敗型)

　　4.骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱

　　治療原則：1.止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離

　　2.3%雙氧水清創(chuàng)徹底

　　3.填塞碘仿紗條10天

　　預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面

　　牙槽外科

　　牙槽突修整術(shù)

　　1.拔牙后1個(gè)月

　　2.牙槽嵴頂上的橫切口應(yīng)偏向唇頰側(cè)

　　3.勿越過口腔前庭溝

　　4.盡量不降低牙槽嵴高度，并保持牙槽突頂?shù)膱A弧狀外形

　　5.術(shù)后一周拆線

　　系帶修整術(shù)

　　舌系帶修整術(shù)

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)音不清，特別是卷舌音和舌腭音

　　2.伸舌困難，呈雙舌尖或稱W形

　　手術(shù)原則

　　1. 手術(shù)年齡：2歲為宜

　　2. 手術(shù)原則：橫形切斷、縱形縫合

　　牙移植術(shù)

　　1.自體牙移植術(shù)，2.異體牙移植術(shù)

　　牙再植術(shù)

　　牙再植術(shù)是將因種種原因脫位的牙經(jīng)處理后，原位植入牙槽窩內(nèi)

　　牙再植后的愈合有三種方式：

　　牙周膜愈合（最佳） 、骨性愈合和纖維性愈合。

　　再植牙成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛消失，無(wú)感染，不松動(dòng)，牙功能正常，牙齦附著正常。X線片示牙根無(wú)異常透射影。行使功能達(dá)5年以上，即為成功。