第四節(jié)　牙根拔除術(shù)

　　一、殘根和斷根的概念

　　遺留牙槽窩中時(shí)間較久的牙根為殘根。在根周和牙槽骨壁間，多存在慢性炎癥及肉芽組織，根尖、牙周膜及牙槽骨壁均有程度不等的吸收。

　　斷根是指拔牙術(shù)中折斷的牙根，拔除較為復(fù)雜。

　　二、牙根拔除的手術(shù)原則

　　原則上各種斷根皆應(yīng)在術(shù)中取出，但也必須全面考慮，如病員體質(zhì)甚弱，而手術(shù)又很復(fù)雜時(shí)，亦可延期拔除。有的斷根如甚小，且本身并無(wú)炎癥存在，也可不予拔除。

　　牙根拔除前應(yīng)作仔細(xì)的檢查分析：確定斷根的數(shù)目、大小、部位、深淺、阻力，斷根斜面情況及與周圍組織的關(guān)系(如上頜竇、下頜管)，如能與X線片檢查結(jié)合進(jìn)行，則更佳，然后制定取根方案和準(zhǔn)備器械。

　　拔斷根必須在清楚地看清斷根的條件下進(jìn)行，切忌盲目操作。因此，要求有良好的照明條件。良好的止血也是必要的。

　　對(duì)可能發(fā)生的情況應(yīng)向病員解釋清楚。

　　三、牙根拔除術(shù)的方法

　　(一)根鉗拔除法

　　適用于高位殘根，頸部折斷的斷根或雖折斷部位低于牙槽嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能用根鉗夾住的斷根。

　　(二)牙挺取根法

　　根的折斷部位比較低，根鉗無(wú)法夾住時(shí)，應(yīng)使用牙挺將其挺出。應(yīng)選用能進(jìn)入牙槽窩并能達(dá)一定深度的牙挺，挺刃的大小、寬窄應(yīng)與牙根相適應(yīng)。其支點(diǎn)應(yīng)為牙槽間隔，或腭側(cè)骨板。

　　(三)翻瓣去骨法

　　翻瓣術(shù)的原理是將牙根表面的粘骨膜瓣切開并掀起，顯露其下方的骨組織并將骨除去，以顯露牙根及病變組織。

　　設(shè)計(jì)瓣時(shí)，應(yīng)注意血運(yùn)供給，一般基底部應(yīng)較寬。瓣的厚度應(yīng)包括覆蓋于骨上的全部軟組織，特別是包括骨膜，故亦稱粘骨膜瓣。瓣應(yīng)有足夠大小，使視野清楚;有足夠的去骨間隙，使去骨時(shí)不致?lián)p傷軟組織邊緣。切口的位置應(yīng)在不準(zhǔn)備去除的骨質(zhì)之上(即在去骨的范圍之外)，使縫合后的切口之下有骨組織支持而有利于愈合。

　　第五節(jié)　阻生牙拔除術(shù)

　　一、阻生牙的概念

　　由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，稱為阻生牙。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。

　　二、下頜阻生牙(第三磨牙)的臨床分類

　　(一)根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系，可分為三類

　　第一類：下頜升支和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。

　　第二類：升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。

　　第三類：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜升支內(nèi)。

　　(二)根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度，分為高位、中位及低位三種位置

　　高位：牙的最高部位平行或高于 平面。

　　中位：牙的最高部位低于 平面，但高于第二磨牙的牙頸部。

　　低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋手骨內(nèi))也屬于此類。

　　(三)根據(jù)阻生智齒的長(zhǎng)軸與第二磨牙的長(zhǎng)軸關(guān)系，可分為以下各類：

　�、俅怪弊枭�;②水平阻生;③倒置阻生;④近中阻生;⑤遠(yuǎn)中阻生;⑥頰向阻生;⑦舌向阻生。

　　此外還可根據(jù)牙在正常牙列中線的位置分為頰側(cè)移位、舌側(cè)移位及正中位三種。對(duì)于一個(gè)阻生的下頜第三磨牙的正確診斷描述，應(yīng)包括以上各項(xiàng)。

　　三、下頜阻生牙拔除適應(yīng)證

　　1.阻生智齒反復(fù)引起冠周炎癥者，應(yīng)予拔除。

　　2.阻生智齒本身有齲壞，或引起第二磨牙牙體、牙周病變時(shí)，應(yīng)予拔除。

　　3.因正畸需要時(shí)，可考慮拔除。

　　4.可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征誘因的阻生智齒，應(yīng)該拔除。

　　5.因完全骨阻生而被疑為原因不明的神經(jīng)痛病因者或可疑為病灶牙者，也應(yīng)拔除。

　　四、術(shù)前檢查

　　應(yīng)按常規(guī)詢問(wèn)病史并作詳細(xì)檢查。檢查萌出情況，注意周圍組織有無(wú)炎癥，開口度，以及下頜第二、第一磨牙的情況。X線片對(duì)于了解阻生狀況、牙根形態(tài)、牙根與下頜管的關(guān)系、周圍骨質(zhì)情況等有重要意義。

　　五、阻力分析

　　阻生牙拔除的阻力有軟組織阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、鄰牙阻力。術(shù)中應(yīng)視情況分別采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。

　　六、手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)方法

　　手術(shù)方案應(yīng)包括內(nèi)容：①設(shè)計(jì)的軟組織瓣應(yīng)能充分顯露術(shù)野且有足夠的血運(yùn)。手術(shù)完畢縫合時(shí)，軟組織瓣有足夠的支持;②選擇解除阻力的方法：去骨，劈開，或兩種方法結(jié)合;③如要去骨，應(yīng)估計(jì)去骨量;如果要劈開，應(yīng)決定劈開的部位;④估計(jì)牙脫位的方向。

　　標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟：①切開并掀起軟組織瓣以顯露手術(shù)野;②去除足夠骨質(zhì)，或劈開，或二者綜合;③挺出牙并以鉗拔除之;④處理拔牙創(chuàng);⑤縫合切口并壓迫止血。

　　術(shù)中注意事項(xiàng)：①遠(yuǎn)中切口如偏舌側(cè)，易引起出血和水腫;②頰側(cè)切口與遠(yuǎn)中切口的末端成45°角向下，勿超過(guò)前庭溝，否則將引起頰部腫脹;③應(yīng)作粘骨膜全層切開，緊貼骨面將瓣翻起;④用錘鑿法去骨時(shí)，為避免暴露第二磨牙牙根，應(yīng)首先在第二磨牙頰遠(yuǎn)中角之后，與牙槽嵴垂直，鑿?fù)该苜|(zhì)骨使成一溝;⑤用錘鑿法劈開時(shí)，牙冠應(yīng)已有足夠的顯露，且牙不松，在頰面近中發(fā)育溝處，用銳利而合適的器械劈開;⑥渦輪鉆拔牙法是近年來(lái)較常使用的方法，具有無(wú)振動(dòng)，創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清楚，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥減少等明顯優(yōu)點(diǎn)。