第五章　循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié)　抗高血壓藥

　　【一線降壓藥(5大類)】

　　1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)——XX普利

　　2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)——XX沙坦

　　3.β受體阻斷劑——XX洛爾

　　4.鈣通道阻滯劑——XX地平

　　5.利尿劑——XX噻嗪，吲達帕胺等

　　第一亞類　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　一、藥理作用與臨床評價

　　常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達普利、西拉普利等。

　　(1)機制：

　�、僖种蒲�管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　�、谕瑫r作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。

　　是唯一具有干預RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護藥。

　　擴張血管，降低血壓，減輕心臟后負荷，保護靶器官功能。

　　(2)改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)擴張動靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進一步減少，心臟前負荷降低。可緩解慢性心力衰竭的癥狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應用。

　　(4)緩解腎動脈閉塞引起的高血壓，同時增加腎血流量。

　　(5)保護腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”�？赏瑫r改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。

　　(6)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反應

　　1.常見——長期干咳(約20%);

　　2.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　3.血管神經(jīng)性水腫;

　　4.味覺障礙(有金屬味);

　　5.首劑低血壓反應。

　　6.補充TANG——高血鉀。

　　7.胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎)。

　　【馬上小結(jié)----ACEI，TANG】

　　普利護腎又降壓，治療心衰頂呱呱。

　　不良反應常咳嗽，首劑出現(xiàn)低血壓。

　　鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。

　　問題來了——為什么ACEI導致高血鉀?

　　(三)禁忌證

　　妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。

　　血鉀升高到>6.0mmol/L，或者血肌酐增加>50%或高于265μmol/L(3mg/dl)時應停用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)注意首劑低血壓反應

　　(二)注意監(jiān)護腎毒性

　　用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅<30%)不需停藥。如升幅>30%～50%，提示腎缺血，應停用。

　　(三)注意高血鉀——避免同時使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。

　　(四)監(jiān)護干咳

　　緩激肽增多——咳嗽、血管性水腫。

　　處理——血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。

　　(五)卡托普利——定時檢查全血細胞計數(shù)，防止中性粒細胞減少。

　　第二亞類　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。

　　機制——血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合——松弛血管平滑肌、對抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細胞的增殖和內(nèi)皮細胞凋亡

　　——平穩(wěn)有效降壓。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合、松弛血管平滑肌、對抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細胞的增殖和內(nèi)皮細胞凋亡，從而達到平穩(wěn)有效降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減輕心力衰竭以及預防心房顫動電重構(gòu)、改善高血壓患者胰島素抵抗、促進尿酸的排泄，從而顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險。

　　除了降壓，ARB還可以：

　　A.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚;預防心房顫動電重構(gòu)

　　B.減輕心力衰竭(用于不耐受ACEI者)

　　C.改善高血壓患者胰島素抵抗

　　D.促進尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降壓。

　　(2)減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

　　(3)腎保護。

　　(4)腦血管保護。

　　2010年中國高血壓治療指南推薦——

　　ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、用ACEI會引起咳嗽者——為什么?TANG

　　(二)典型不良反應

　　心悸、心動過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。

　　(三)禁忌證

　　雙側(cè)腎動脈狹窄、孕期高血壓患者。

　　第三亞類　β受體阻斷劑

　　(教材在抗心律失常部分，后續(xù)詳細講)

　　典型藥物：普萘洛爾、比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等等。

　　【β受體阻斷劑適應證】

　　(1)室上性和室性心律失常：

　　①竇性心動過速;②交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常;③室上性快速性心律失常;④心房撲動和心房顫動。

　　(2)慢性收縮性心力衰竭。

　　(3)高血壓。

　　第四亞類　鈣通道阻滯劑

　　(教材在抗心絞痛藥部分，大部分提前講)

　　(一)作用特點

　　1.阻滯細胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進入血管平滑肌細胞內(nèi)——松弛血管平滑肌。

　　2.降低心肌收縮力。

　　【臨床應用】

　　1.高血壓。

　　2.變異型心絞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴張支氣管平滑肌。

　　3.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。

　　4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。

　　【兩個重要細節(jié)】

　　1.CCB具有很強的血管選擇性——

　　◆硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——用于冠心病和高血壓的治療;

　　◆尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。

　　補充TANG--還有氟桂利嗪和桂利嗪可以用于腦血管病(記憶：你不要莫我高貴的頭!)。

　　2.抗高血壓藥對預防腦卒中的強度——

　　CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑�！綜CB的分類】

　　1.選擇性鈣通道阻滯劑

　�、俣�氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　　②非二氫吡啶類——地爾硫(艸卓)和維拉帕米。

　　2.非選擇性鈣通道阻滯劑

　　氟桂利嗪、桂利嗪——作用于腦細胞和腦血管，解除腦血管痙攣。

　　氫氯噻嗪——

　　1.水腫性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血壓——低劑量可提供接近全效的降壓作用，尤適用于老年和單純收縮期高血壓。

　　◆早期——通過利尿、減少血容量而降壓;

　　◆長期用藥——通過擴張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

　　3.中樞性或腎性尿崩癥——不好理解?

　　——補充TANG：氫氯噻嗪有一定的抗利尿作用。

　　4.腎石癥(預防含鈣鹽成分形成結(jié)石)。

　　(二)典型不良反應

　　1.低鉀血癥，嚴重時可導致惡性心律失常甚至心臟性猝死。

　　——預防：與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。

　　(前后比較TANG：ACEI不能與氨苯蝶啶或阿米洛利合用，ACEI可導致高血鉀)

　　無尿或腎衰竭者——禁忌癥。

　　2.低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥。

　　3.高鈣血癥。

　　4.血尿素氮、血肌酐升高。

　　5.血尿酸水平升高——但很少引起痛風。

　　6.胰島素抵抗、高血糖癥——血糖升高。

　　噻嗪樣作用利尿劑：

　　無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿機制與噻嗪類相似——吲達帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。

　　1.降壓療效：強于氫氯噻嗪。

　　2.維持時間更長(24h以上)、利尿強度增強。

　　四、腎素抑制劑——阿利吉侖

　　(一)作用特點

　　直接抑制腎素——降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反應

　　嚴重低血壓、皮疹、高鉀血癥。

　　(三)禁忌證

　　嚴重肝或腎功能不全者、腎動脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。

　　(四)用藥監(jiān)護

　　(1)宜餐前服用或進食低脂肪食物。

　　(2)對糖尿病患者，若與ACEI聯(lián)合應用可致高鉀血癥發(fā)生率增加。

　　五、利血平——交感神經(jīng)末梢抑制劑。

　　使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動傳導受阻——降壓。

　　輕度降壓，作用緩慢而持久。

　　缺點——單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應顯著。

　　與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復方制劑——輕、中度早期高血壓;高血壓危象。

　　【典型不良反應】

　　1.哌唑嗪——體位性低血壓、首劑低血壓、眩暈、心悸和頭痛。

　　2.可樂定、甲基多巴——口干、便秘、發(fā)熱、頭暈。

　　3.硝普鈉——

　　(1)急性過量反應：血壓過低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺。

　　(2)毒性反應：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過高——乏力、厭食等，重者可致死亡。

　　4.利血平——作用于中樞——鎮(zhèn)靜、嗜睡、抑郁、胃酸過多。

　　(三)禁忌證

　　1.利血平：(1)活動性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。(2)抑郁癥(尤其是有自殺傾向者)。(3)妊娠期。

　　2.甲基多巴：(1)亞硫酸鹽過敏。(2)活動性肝病(急性肝炎、活動性肝硬化)。

　　3.硝普鈉：(1)代償性高血壓(如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經(jīng)萎縮。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)監(jiān)護體位性低血壓——相關(guān)藥物：

　　(1)α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。

　　(3)血管擴張劑：甲基多巴、硝普鈉。

　　(4)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。

　　[補充TANG](6)ACEI類：XX普利

　　(二)滴注硝普鈉宜監(jiān)測血壓和血硫氰酸鹽水平

　　(1)硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢;溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應用黑紙遮住。

　　(2)大量輸注硝普鈉，血中氰化物水平可增高。

　　(3)硝普鈉不可靜脈注射，應緩慢靜滴或使用微量輸液泵。

　　(三)監(jiān)護藥品對性功能的影響

　　氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿;利血平——停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。

　　甲基多巴——男性乳房增大。